鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折

陳 猛,代 濤,郭新慶

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折,多為老年患者,臨床治療困難,其解剖結構復雜,老年骨質疏松,無論是非手術治療還是傳統切開復位普通內固定手術治療,無法進行早期功能鍛煉,容易導致繼發性的肩關節攣縮、關節僵硬等常見的并發癥。自2007年5月～2009年8月對21例肱骨近端二部分以上骨折采用切開復位、肱骨近端鎖定鋼板內固定治療,療效滿意,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料21例中男8例,女 13 例;摔傷16例,車禍傷5例;年齡53 ～86歲。根據Neer分型[1]:二部分骨折5 例,三部分骨折14例,四部分骨折2例。該組病例中,合并高血壓12例,冠心病7例,糖尿病4例,慢性支氣管炎、肺氣腫、肺感染1例,陳舊性腦梗死2例。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備 骨折常規行患肢三角巾懸吊制動;術前完善相關檢查,并對患者能否耐受此手術作全面評估,請內科醫師會診協助診治原有內科疾病,高血壓患者血壓控制在150/95 mmHg以下;糖尿病空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下,控制肺部感染,改善心功能,術前30 min使用抗生素。

1.2.2手術方法 采用肱骨近端匙狀解剖型鋼板,采用頸叢加臂叢阻滯麻醉或全麻,患者取平臥位,頭端略抬高,肩下加枕, 行肩前側弧形切口。手術步驟:取喙突外至三角肌肱骨止點弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織,顯露頭靜脈,分離三角肌前緣少量肌肉組織,保護頭靜脈,向外牽開三角肌,顯露肱二頭肌長腱及二頭肌短頭,將肱二頭肌短頭向內牽開,顯露骨折,復位骨折,根據情況切開或不切開肱二頭肌長腱腱鞘, C型臂X線機透視下證實骨折端對位對線可,鎖定鋼板貼服良好后,鎖定鋼板近側端使用鉆頭導向器做引導,鉆頭預鉆孔,注意不要鉆透肱骨頭關節面,測深后選擇合適長度的鎖定螺釘擰入并鎖定(一般3、4 枚鎖定螺釘), 應用同樣的鎖定方法,接骨板遠端選3、4枚鎖定螺釘雙皮質固定, C型臂X線機透視下證實骨折復位佳、內固定可靠、肩關節被動活動可,沖洗止血后,修復破壞的肩關節周圍軟組織及切開的肱二頭肌長腱腱鞘,逐層關閉切口。

1.2.3術后處理 術后常規放置負壓引流管,肩肘帶加強肩關節固定,術后第l天拔引流管,術后3 d疼痛緩解后開始被動功能鍛煉,被動前屈、外旋及鐘擺樣運動, 3 周后開始增加被動內收內旋鍛煉, 6周后攝片示骨痂形成,骨折愈合后開始主動功能鍛煉,加強前屈、外旋、內旋、內收鍛煉, 3個月后開始力量鍛煉并加強各方向主動被動功能鍛煉。

2 結果

本組隨訪4 ～24個月,平均8個月,切口均 I期愈合, 21例全部獲得臨床愈合,無畸形愈合,無肱骨頭缺血性壞死,無血管神經損傷、骨不連,無內固定物斷裂,未發生神經血管損傷, 17例無肩痛, 4例偶有肩痛, 所有患者均能完成日常生活動作。根據Neer功能評定標準評分[2]:優13例,良5 例,中3例,優良率為85.71%,患者主觀滿意率為90%。

3 討論

老年患者由于存在骨質疏松,干骺端松質骨缺失,肱骨干皮質骨變薄,使肱骨近端成為骨折易發生處,肱骨近端一旦發生骨折極易粉碎,造成復雜性骨折[3]。常規的內固定方法比如克氏針、T形鋼板及三葉草鋼板,很難達到有效固定,因為骨質疏松的骨質不能給內固定提供牢固的錨著點而發生內固定失敗。對于老年肱骨近端骨折,鎖定鋼板是一種有效牢固的內固定方法。鎖定鋼板治療肱骨近端骨折,尤其是粉碎性骨折,具有以下優點:①鋼板采用解剖形設計,手術時無須預彎,利于骨折復位,減少對肱二頭肌長頭腱的干擾,降低肩峰下撞擊的危險;②鎖定鋼板將螺絲釘與鋼板通過錐形螺紋鎖定,形成一體,鎖定鋼板與骨形成一個框架結構。同時由于鎖定螺釘間相互成角,增加了抗拔出的阻力,增加了其在骨質疏松骨骼中的抓持力,提供了足夠的穩定性,允許術后肩關節早期功能鍛煉,最大限度減少肩關節的黏連和僵硬;③肱骨近端鎖定鋼板由于螺釘和鋼板之間存在著成角穩定性,實際上是一種內固定支架,所以骨折固定時,鋼板無須與骨完全的緊密結合,無須對骨膜產生破壞,即能達到骨折固定穩定,且術中對骨膜和軟組織剝離少,減少了血運的破壞,有利于術后肩關節功能的恢復和骨折的愈合,減少了術后肱骨頭的壞死[4];④鋼板近端設計縫合孔,有利于大小結節的固定,并且對于肩袖損傷者得以重建。肱骨近端鎖定鋼板具有固定牢靠、操作簡單、術后并發癥少的特點,是目前老年肱骨近端骨折較好的內固定方法。

[1] Neer CS.Displaced proximal humeral fracture classification and evaluation[J].JBone Joint Surg(Am), 1970, 52:1077.

[2] 劉志雄,劉濤.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京:科學技術出版社, 2005:63-66.

[3] 吳連國,史曉林,陸建陽,等.肱骨近端鎖定鋼板治療骨質疏松性肱骨近端骨折的近期療效[J].中國中醫骨傷科雜志,2007, 15(5):6.

[4] 王健,李維軍, 龐瑞明,等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志, 2006, 21(1):36.