創傷性膈疝合并休克4例臨床分析

宣杏利

我院2006 ～2008年共收治創傷性膈疝合并休克4例,均經手術治愈,現報告如下。

1 臨床資料

例1:男性, 39歲。 2 m高處墜落,胸悶、腹痛2 h入院。體檢:BP 80/50 mmHg, P128, SPO290%,右下肺呼吸音消失,右側腹肌輕度緊張,深壓疼。胸穿抽出不凝血5 m L,腹穿(-)。平臥位X線胸片顯示右下胸大片狀致密影,右側6、7、8、9肋骨骨折,右肱骨干骨折,右脛腓骨骨折。 CT片發現右胸腔內有肝臟和結腸袢影像。臨床診斷:右側創傷性膈疝休克、血氣胸。在有效的抗休克綜合治療下,立即行氣管內插管全麻下剖右胸第8 肋間探查,見右側膈肌肋骨附著處全程斷裂,破裂口25 cm左右,疝孔巨大,肝臟和右半橫結腸疝入右胸,右肝葉膈面破裂,有3處深達5 cm肝實質縱形裂傷,用游離大網膜墊片填塞縫合止血,還納肝臟和結腸到腹腔自然位置后,清洗腹腔和胸腔積血,用7號絲線間斷縫合修補膈肌,放置右胸閉式引流,關胸。

例2:男性, 56歲。車禍傷撞擊左胸腹部,胸疼、氣短2 h入院。體檢:BP 80/60 mmHg, SPO286%,心尖搏動右偏,左胸骨右緣第5肋間處右觸及, P130,心律不齊。左胸叩診鼓音,左下肺呼吸音消失。入院前站立位X線平片顯示,左2、3、4、5、6、7、9肋骨骨折,左側血胸,氣管和心臟向右移位,心尖位于右胸,易誤認為右胸心影是左胸,左半膈頂曲線顯示不清。診斷:左側創傷性膈疝、休克。術前準備和抗休克同時進行,在氣管內插管全麻下左后外側剖胸經第7肋間入路,可見距食管裂孔左側3 cm處膈肌破裂,直徑6 cm。胃底、大部分胃體和脾臟疝入左胸。胃腔嵌頓,積氣積液,胃壁變薄,胃擴張膨脹形如直徑8 cm球狀體和脾臟占據左側胸腔,推壓心臟至右胸,因術前插胃管困難,遂用手指引導胃管經賁門口入胃,抽吸出大量氣體和少量胃內容物1 000 mL左右,胃腔縮小,胃網膜血管搏動良好,將胃和脾臟送還腹腔自然位置, 7號絲線修補縫合膈肌裂孔,常規關胸。

例3:男性, 58歲。土墻倒塌腰背撞擊傷,腹疼、嘔吐0.5 h入院。體檢:BP 100/70 mmHg, P100,律齊, SPO290%,左胸下部呼吸音低弱,胸穿抽有不凝血2 m L,左上腹深壓痛,腹穿(-)。在CT檢查過程中,病人突發呼吸困難、張大口吸氣、冷汗、紫紺、煩躁。查體:氣管右偏, BP80/60 mmHg, P100,左下胸呼吸音消失。即行左胸穿刺抽有不凝血液200 mL,癥狀不改善,考慮左胸內有巨大占位病灶,可疑創傷性膈疝,胃疝入左胸,立即插胃管抽吸出大量氣體和咖啡色胃內容約800 mL后癥狀迅速緩解,生命體征較穩定,可以坐立如常人。盡快在氣管內插管全麻下剖左胸第8肋間探查,見膈肌破裂在中心腱部位,長約8 cm,胃底、胃體大部分和脾臟、大網膜疝入左胸,胃腔無嵌頓,張力一般(如術前胃腸減壓有關),還納胃、大網膜、脾入腹腔,用7號絲線間斷縫合膈肌裂口,常規關胸。

例4:男性, 70歲。車禍傷,上腹劇痛1 h入院,體檢:休克面容, BP 80/60 mmHg, P126, SPO286%,左下肺呼吸音低,胸穿(-)。全腹輕度肌緊張,有壓痛和反跳痛。腹穿抽有不凝血5 mL,臨床診斷脾破裂,失血性休克,遂放棄CT、彩超等檢查。立即輸入GIK液、平衡鹽液、5%碳酸氫鈉液以及血漿、全血等膠體液。穩定生命體征,在氣管內插管全麻下剖腹探查,見脾臟碎裂,腹腔內出血約1 500 m L,橫結腸左半及部分大網膜經膈肌裂口疝入左胸,先行脾臟切除,再向右下方牽拉疝入胸腔的橫結腸及大網膜,檢查腸袢循環良好。膈肌破裂口位于左半膈后側,長10 cm,用7號絲線間斷縫合,留置脾窩引流,依次關腹后再行左胸第8肋間閉式引流。

2 討論

2.1 引發休克的創傷性膈疝臨床特點①本組4例胸腹部、腹部嚴重鈍性傷患者可同時遭受撞擊、墜落、擠壓等多種機制產生胸腹聯合傷和其他合并傷。本組資料證實有左、右半膈破裂,胃、肝、結腸、脾、大網膜等疝入左胸或右胸、多發肋骨骨折、血胸、血氣胸、肝脾破裂、四肢骨折等。 ②生命體征不穩定,P100 ～140, SPO280% ～90%, BP90 ～80/60 ～40 mmHg或更低,多伴有呼吸窘迫、紫紺、休克,甚而猝死。多個腹腔臟器和嵌頓膨脹的胃腸構成了巨大的疝內容物,在胸腔內引起肺萎陷,氣管和心臟向健側移位。例1肝臟、橫結腸疝入右胸;例2嵌頓擴張的胃形成直徑8 cm皮球,推擠心臟,出現心尖在右胸,容易使讀片人把右胸心影誤認為是左胸圖像;例3突發呼吸窘迫呈窒息狀態,經插胃管抽吸減壓后,生命體征趨于正常,癥狀快速消失如常人。③伴隨危重合并傷。例1合并有肝破裂、結腸嵌頓(因手術及時,腸袢無絞窄壞死)、右側血胸、多發肋骨骨折等;例2合并有多發肋骨骨折左側血氣胸;例3左側血胸(胸穿不凝血200 mL);例4脾破裂,腹腔積血約1 000 mL。④影像學檢查有重要價值,可盡快獲取手術依據。立位X線胸片、B型超聲、CT和MRI掃描等有助于術前診斷。例1 CT片顯示右胸內有肝臟和結腸;例2 X線胸片顯示心臟移向右胸,提示左胸有巨大占位病灶。診斷性腹穿和胸穿可反復多次進行,可提供豐富的信息,我們認為這些影像學檢查給手術提供直接依據,但是對于有手術指征的病人進行剖腹或剖胸探查仍然是診斷創傷性膈疝的重要手段,尤其是生命體征不穩定,有休克趨勢或休克狀態不易搬動者。過度依賴影像學檢查,將會錯過最佳手術時機。本組例3、例4就是通過探查手術而明確診斷的。

2.2 手術處理中應注意的問題①積極有效的抗休克治療和術前準備同時進行。參照常規試驗室檢查,輸入GIK、平衡鹽、5%碳酸氫鈉等溶液,適量補充全血、血漿、白蛋白等膠體液,要注意監測血糖、血Na+濃度,正確使用胰島素,在應對低血壓狀態時,以液體復蘇為主,不要使用縮血管、抗心律失常、多巴胺以及其他血管活性藥物。一定要留置導尿,保護肝、腎功能,防止過量輸液和過度治療,一旦血壓趨于或稍高于正常,就要減慢、減少輸液量,嚴格控制血壓,不可過高,必要時合理使用速尿、舒血管藥物等降壓措施,防止腦水腫、肺水腫發生。②留置胃管持續胃腸減壓,可減少疝入的胃腸擴張,還可防止嘔吐誤吸。③依據威脅生命的合并傷判定剖腹、剖胸、剖胸腹等術式,優先處理危險的合并傷,后修補膈肌破裂,剖胸術過程中杜絕腹部傷漏診,剖腹術過程中防漏診胸部傷。在使用剖腹途徑時,把胸腔疝內容物送還腹腔后,在縫合膈肌破裂時,要注意抽盡胸腔積氣,或者是在關腹后體外胸穿抽氣,或者是行胸腔閉式引流術。本組4 例病人入院至手術時間30 ～240 min,平均82 min,入院后準備時間約30 ～40 min。搶救及時、抗休克治療有效,未造成疝入胸腔的疝內容物絞窄壞死,未出現心血管意外,預防中毒性休克和多臟器功能衰竭發生。早期確診、早期手術是我院救治創傷性膈疝合并休克的成功經驗。