眼部帶狀皰疹伴發青光眼20例臨床分析

王 怡,趙大虹

眼部帶狀皰疹是眼科常見的感染性疾病,由水痘—帶狀皰疹病毒感染所致,不僅影響面部容貌,而且常常合并許多嚴重的并發癥,近年來有逐漸增多的趨勢。特別當其伴發青光眼時,容易被臨床醫師所忽視,從而延誤診治。現將2008年1月～2010年3月我院眼科診治眼部帶狀皰疹伴發青光眼20例患者的臨床資料報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料眼部帶狀皰疹伴發青光眼20 例,其中男9例,女11例,年齡47 ～79歲,平均56歲,均為單眼發病,右眼12例,左眼8例。

1.2 臨床表現所有病例均為三叉神經第1分支即眼支受累,表現為一側神經分布區域劇烈神經痛,眼瞼、前額、頭皮及鼻背部皮膚出現程度不同的腫脹、潮紅,簇生透明或渾濁水皰,皰群間皮膚正常,不越過中線。其中有皮損及結膜炎20例,并發角膜炎16例,虹膜睫狀體炎12例,眼外肌麻痹1例。

1.3 治療方法①給予常規全身和局部使用抗病毒藥物,包括靜脈滴注或口服阿昔洛韋或更昔洛韋,0.1%阿昔洛韋眼藥水點眼, 1次/h;或更昔洛韋眼用凝膠點眼, 3 ～4 次/d。②局部使用抗生素眼藥水預防繼發感染,左氧氟紗星眼藥水點眼, 3 ～4次/d。 ③降眼壓治療, 包括口服醋甲唑胺 25 mg, 2 次/d;0.5%噻嗎心安眼藥水點眼, 2次/d;必要時靜脈注射20%甘露醇注射液125 mL, 2 次/d。 ④角膜上皮完整者可給予全身或局部使用皮質類固醇類藥物,包括地塞米松5 mg靜脈滴注,百力特眼藥水點眼, 4 ～6次/d。 ⑤并發虹膜睫狀體炎者給予復方托品卡胺眼藥水或1%阿托品眼膏散瞳,以及皮質類固醇類藥物的使用。⑥B族維生素營養神經治療,包括維生素B1、B12肌肉注射。 ⑦皮膚病變給予阿昔洛韋軟膏、爐甘石洗劑等外涂患處。 ⑧必要時鎮靜劑、鎮痛劑的應用;⑨清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用的中醫藥治療。

1.4 療效判斷皮膚皰疹處創面愈合,眼部刺激癥狀消失,無充血,眼壓10 ～21 mmHg。

2 結果

20例均經抗病毒及聯合降眼壓藥物治療,治療療程7 ～14 d,跟蹤隨訪2年。19例獲得治愈,眼壓均在正常范圍內(10 ～21 mmHg),其中4 例角膜遺留較薄云翳,視力分別為0.6 ～0.8,無復發。1 例在停撤藥過程中眼壓回升,再次用藥控制眼壓后行小梁切除術,術后眼壓控制正常,無復發。

3 討論

帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒(VZV)感染所致,主要侵犯皮膚和神經系統,臨床上以肋間神經及其分布區域皮膚最常見,其次為腰段、頸段和三叉神經分布區域。雖然三叉神經帶狀皰疹所占的比例較小,但由于發病部位特殊,常常合并許多嚴重的并發癥。眼部帶狀皰疹是由VZV感染所致,病毒沿三叉神經纖維末梢向中心移動,進入三叉神經節,保持終生潛伏狀態,當機體細胞免疫功能下降,或在其他外界刺激誘導下,病毒即被激活繁殖而發病[1]。其發病年齡呈階梯式上升,以老年人居多,大多數在春秋季發病[2]。其眼部表現有眼瞼、瞼緣帶狀皰疹,急性卡他性、濾泡性結膜炎,表層鞏膜炎、鞏膜炎,各種類型角膜病變、虹膜睫狀體炎、繼發性青光眼、視神經炎、眼外肌麻痹、急性視網膜壞死等,偶爾在抵抗力低下時侵犯腦部而致腦膜腦炎[3]。

帶狀皰疹性青光眼的發病機制主要是色素膜反應導致色素顆粒或細胞碎屑阻塞小梁網,同時因為炎性物質在房水中滲出較多,可導致房水黏滯度增高,滲透力下降。此外炎癥反應可使虹膜產生周邊前黏連或瞳孔后黏連,多種因素綜合導致房水交通受阻,眼內壓升高。另外本組病例除12例典型的色素膜炎外,其他病例均無色素膜炎的表現,可以認為是帶狀皰疹病毒感染引起的小梁網或集合管組織水腫、變性而引起眼壓升高。

眼部帶狀皰疹伴發青光眼在臨床上并非少見,但凡患者出現明顯青光眼癥狀和體征時應常規做眼壓檢查,以便及時診斷和治療。為避免交叉感染及對角膜上皮損傷,應選擇非接觸式眼壓計。本組病例均使用非接觸式眼壓計(NIDEK N-T2000)測量眼壓,以往均無青光眼病史,健眼眼壓及眼底正常。患眼經過抗病毒及降眼壓藥物治療,炎癥消退,眼壓恢復正常。其中1例在停撤藥過程中眼壓回升,再次用藥控制眼壓后行小梁切除術,術后眼壓控制正常,無復發。該患者是否是因為帶狀皰疹病毒感染而引起的小梁網或集合管組織水腫、變性而引起眼壓升高,抑或是合并原發性開角型青光眼尚無定論。

通過對本組20例患者的臨床綜合治療,得出以下體會:①該病的發病率與年齡密切相關,本組50歲以上發病率為90%, Tiesegang[4]也認為老年人無論是免疫狀態正常或低下,都存在增加帶狀皰疹感染的風險。 ②阿昔洛韋或更昔洛韋對皰疹類病毒有特異性的抑制作用,能抑制病毒復制。我們采用早期靜脈點滴或口服阿昔洛韋或更昔洛韋,起到了較好的抗病毒的效果,縮短了病程。 ③角膜上皮完整者,如無禁忌癥,可酌情考慮給予局部或全身小劑量的皮質類固醇激素短程治療,以利于減輕皮膚和神經炎癥、縮短病程、減少后遺癥。 ④臨床經驗顯示帶狀皰疹繼發性青光眼應避免使用縮瞳劑,若炎癥顯著,應使用睫狀肌麻痹劑,可減輕疼痛和虹膜后黏連,防止眼壓升高。 ⑤大劑量藥物使用后眼壓仍控制不理想,或停撤藥過程中復發,應考慮抗青光眼濾過性手術。⑥臨床上出現眼肌麻痹者,常是引起腦炎及愈后不良的信號,應加以警惕。⑦中醫認為該病為熱毒內盛、火攻于目,而雙黃連、新癀片等藥物具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用,故用于此癥[5]。

綜上所述,眼部帶狀皰疹作為一種常見病,對其可能出現的并發癥應有足夠的重視。眼壓測量應作為常規的檢查方法,尤其是伴有可疑青光眼癥狀時,更應密切隨訪眼壓的變化,予以對癥處理,必要時及時手術治療,防止視功能進一步損害。抗病毒聯合降眼壓藥物是治療帶狀皰疹病毒性角膜炎伴發青光眼的關鍵,綜合治療既能控制炎癥,又能降低眼壓,療效顯著,無明顯毒副作用,值得推廣。

[1] 徐錦堂.眼表疾病的基礎理論與臨床[M].天津:天津科學技術出版社, 2002:422.

[2] 魏雨佳,王亮,聳守榮.三叉神經帶狀皰疹48例臨床分析[J].貴州醫藥, 2001, 25(6):526-527.

[3] 宰春和.神經眼科學[M].北京:人民衛生出版社, 1987:214.

[4] Liesegang TJ.Ophthalimic herpes zoster:diagnosis and antiviral therapy[J].Ceriatrics, 1991, 469(10):64-71.

[5] 吳岱峰.綜合治療眼瞼帶狀皰疹的臨床治療[J].中原醫刊, 2008, 35(8):51-52.