經皮冠狀動脈介入治療術后并發癥的觀察與護理

曹廣紅,李海燕,李 建

CAO Guang-hong,LIHai-yan,LIJian

(1.四川省德陽市第六人民醫院,四川 德陽 618000;2.解放軍總醫院心內科,北京 100085)

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為冠心病治療的重要手段,并廣泛應用于臨床。這是一項有創的治療技術,存在一定的風險,圍手術期可能會發生一些并發癥,甚至導致患者死亡[1]。現對解放軍總醫院心血管內科一病區 PCI術后發生并發癥的臨床診治和護理觀察情況進行回顧性分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年 3～6月解放軍總醫院心血管內科一病區共行 PCI術(經股動脈)患者 156例,其中男 97例,女 59例,年齡 38～77歲,平均年齡(53.7±8.9)歲。

1.2 治療方法 在局麻下股動脈穿刺行冠狀動脈介入術。根據病變部位、性質和程度選擇治療的方法,術前及術后常規服用阿司匹林、氯比格雷;術中肝素化;術后拔出股動脈鞘管,穿刺處傷口墊無菌紗布并用彈力繃帶加壓包扎,并以 2 kg鹽袋壓迫傷口 6～8小時,術側肢體制動,保持平直位 12～24小時。持續心電監護,密切觀察生命體征和病情變化,預防術后并發癥的發生。

1.3 并發癥的觀察與處理

1.3.1 皮下血腫和出血的觀察與護理 術后出血患者10例,其中局部皮下血腫 8例,穿刺部位出血 2例。局部皮下血腫和穿刺部位出血發生原因主要由穿刺動脈壓迫不當,穿刺點滲血進入皮下引起;也與應用大型號

血管鞘、過量抗凝藥物及術側下肢過早活動有關。局部皮下血腫護理注意事項:①繃帶加壓包扎,用皮尺測量血腫范圍,并用著色筆標記,以便比較血腫的變化情況。②密切觀察穿刺點周圍皮膚的溫度、張力,詢問患者有無疼痛、高張力感,如發現血腫范圍擴大則證明有活動性出血,再次給予重新加壓包扎。③術后 24小時,采取局部噴涂德莫林,每日 2～3次,以減輕疼痛感;冰袋冷敷,冰袋放置時應避免與患者皮膚直接接觸,以免局部組織凍傷。經處理后 8例皮下血腫患者均自行吸收。穿刺部位出血 2例發現后立即通過手法壓迫、局部墊厚紗布,并用彈性繃帶加壓固定,護理上應注意以下要點:①術前應向患者做好解釋工作,講解手術目的、術前準備、術中配合和術后的注意事項,做好床上排尿訓練。②術后應囑患者絕對臥床 24小時,術側肢體伸直制動,患者用力咳嗽及排尿時應壓緊穿刺點。③指導患者術后正確進食及飲水,保持大便通暢。④注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫,足背動脈搏動情況,趾端皮膚顏色、溫度是否正常。若發現局部滲血應及時換藥,重新加壓包扎。

1.3.2 血管迷走神經反射的觀察與護理 血管迷走神經反射是一種少見而危險的并發癥。發生原因有疼痛刺激;血容量不足;空腔臟器的強烈刺激等[2],及時發現并處理至關重要。本組有 2例在尿潴留導尿后,由于空腔臟器壓力突然改變而引起,患者情緒緊張出現胸悶、面色蒼白、全身大汗、心率減慢、惡心嘔吐、血壓下降,但意識清楚;1例發生在拔鞘管后,因疼痛、情緒緊張、焦慮、饑餓所引起。應迅速采取以下護理措施:①立即去枕平臥,頭偏向一側,給予中流量吸氧,持續床旁心電監護,保持靜脈通路,遵醫囑靜脈注射阿托品 0.5 mg,快速補液,維持有效循環量。②術前耐心向患者講解手術的必要性、療效,手術的步驟,術前、術中、術后的注意事項,并給予安慰和鼓勵,幫助樹立信心,消除緊張恐懼心理。③術前晚保證充足的睡眠,必要時可給予地西泮口服。④縮短術前禁食時間,以 4～6小時為宜。術后立即恢復進食和飲水,術畢 2小時飲水量為 1500～2000 ml,但要少量多次,每次不超過 200m l。保持輸液通暢,年齡大、心功能差的患者補液適當減慢滴速,暫停靜脈輸入血管擴張劑,待補足血容量后再用。⑤鼓勵患者及早排尿,尿潴留多由臥位及不習慣床上排便引起。可誘導排尿,必要時給予無菌導尿。導尿第一次放尿不超過 500m l,以后每 2小時由當班護士放尿一次并準確記錄。⑥密切觀察休克早期的臨床表現,備好急救藥品、物品,如多巴胺、阿托品、除顫器等。拔管前可根據患者情況給予鞘管周圍皮膚麻醉后再拔管,以減輕拔管時的疼痛。

1.3.3 嚴重心律失常的觀察與護理 心律失常是 PCI術后死亡的重要原因,一般多發生在術后 24小時以內。主要與導管刺激、球囊長時間充盈或造影劑可能滯留在冠狀動脈及再灌注有關。本組出現心動過緩 1例,因冠狀動脈閉塞后再灌注所致,最低心率 40次/分,心電圖(ECG)示波為竇性心率,血壓 120/70mmHg,立即遵醫囑靜脈注射阿托品 0.5mg后心率恢復到 60次/分以上。護理注意事項:①術后密切觀察心電示波有無頻發室性早搏、室速、室顫及房室傳導阻滯。②注意觀察患者有無心絞痛癥狀及 ECG的情況。③密切觀察血壓及心率、心律的變化,血壓 ＜90/60 mmHg時遵醫囑使用升壓藥。床旁備好搶救藥品及器械如利多卡因、除顫儀器等。④囑患者保持鎮靜,做好心理護理。避免因情緒緊張致心肌耗氧量及心肌興奮性增加,引起心律失常的發生。

1.3.4 假性動脈瘤的觀察及護理 PCI須穿刺股動脈,由于穿刺后止血難度大,或止血不當等多種原因,可導致假性動脈瘤的形成。本組出現 1例,檢查發現局部有搏動性腫塊,立即行局部按壓 1～2小時后加壓包扎,術側肢體制動 24小時,加強生活護理,避免因疲勞或排便而影響制動效果。待包塊消失后行血管超聲檢查,進一步證實加壓包扎的效果,經上述處理患者癥狀得到改善。

1.3.5 心絞痛的觀察與護理 導管刺激冠狀動脈使之水腫痙攣,冠狀動脈急性閉塞及血栓形成均可引起心絞痛。本組 1例為術中發生心絞痛,ECG示波有 T波及ST段改變。主要護理措施:①立即吸氧,遵醫囑舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛),癥狀未緩解者予靜脈輸入 5%葡萄糖注射液加消心痛 10mg,并密切觀察患者的病情變化。②建立冠狀動脈介入治療術后護理觀察表,做好床旁的交接工作。患者從導管室返回病房時,由病房值班醫生、護士共同與導管室的醫生一起對患者進行交接,內容包括:冠狀動脈造影結果,是否放入支架及支架枚數,心功能分級情況,應高度警惕的并發癥,穿刺部位有無出血,是否帶動脈鞘管回病房,皮下注射低分子肝素時間,沙袋壓迫時間,臥床起止時間等內容,使護士對患者在術中的情況能有一個詳盡的了解,更好的掌握術后病情觀察的重點,防患未然。

2 結果

156例行 PCI的患者中,發生皮下血腫 8例,穿刺部位出血 2例,迷走神經反射 3例,竇性心動過緩 1例,假性動脈瘤 1例。均及時發現,經妥善處理,采取針對性的護理措施,使并發癥得到有效控制,患者均痊愈出院。

3 討論

冠心病的介入檢查及治療在臨床上已成為心血管疾病的重要診斷方法和主要治療手段[3],圍手術期可能發生多種并發癥,甚至會導致患者死亡。本組 156例PCI術后出現了皮下血腫、穿刺部位出血、迷走神經反射、竇性心動過緩、假性動脈瘤等并發癥。上述并發癥經及時發現,并迅速采取有效的護理措施,使所有并發癥得到有效控制,患者均痊愈出院。

重視 PCI術前、術后的觀察與護理是至關重要的,護士必須具備豐富的專科知識及技能,做好術前指導及心理疏導工作,減輕患者的焦慮、恐懼心理;讓患者了解手術目的及術中、術后需要注意的事項,使之能積極主動配合;對 PCI術后常見并發癥要做到預見性護理,根據患者病情制訂護理計劃,提出護理措施及護理重點內容;及時巡視,密切觀察,及時發現并發癥并采取有效的護理措施,對提高手術成功率及患者的早日康復具有重要的意義。

[1]李海燕,朱秀琴 .冠狀動脈介入治療后痙攣的原因分析及護理對策[J].南方護理學報,2005,12(4):56-57.

[2]周玉杰,馬長生,霍勇,等.經橈動脈冠心病介入治療[M].北京:人民衛生出版社,2006.

[3]蔣瑾.影像學的發展對冠心病檢查的意義與應用[J].實用醫院臨床雜志,2009,6(4):128-130.