麻醉科與產科合作診治產婦急性肺水腫的體會

筆者值夜班時曾接治這樣一位患者：17歲，妊娠38周（超聲24＋周），G1P0，既往身體無明顯不適。近兩周來疊被和平臥時出現呼吸略微困難，下肢略腫，一兩天前開始干咳，訴中度呼吸困難，輕度頭痛，無其他上感癥狀。無腹痛、陰道出血等。產前門診血壓為140/90。體檢：T 36度，HR/BP 140/90，HR 90，R 20，Sat 98%，體重80公斤。雙肺無明顯濕羅音，心律整齊，無明顯雜音。無腹部壓痛。胎心145，無正規宮縮。實驗室：Hct 28.2，Plt 133，Cr.0.38，尿蛋白＋。

入院診斷，考慮妊娠高血壓。隨后，病人呼吸困難、頭痛加重，麻醉巡視，體檢，病人肺部仍清，其他無特殊發現。考慮到病人年輕，初產，產科認為病人情緒有些緊張焦慮，以護士安慰為主，沒做特殊處理。入院12小時后，產科認為病人癥狀可能和妊高癥有關，決定催產。病人宮縮開始后，硬膜外置入，鎮痛效果好。但3小時后，病人呼吸困難明顯加重，不能平臥，呼吸增至30多次/分，面罩給氧，氧飽和度開始下降到93%左右。此后，病人病情繼續惡化，呼吸加快，氧飽和度88%～93%，病人煩躁。

面對這樣的情況，該如何處理？產科認為，病人產程進展很快，估計能夠自然分娩，可以用利尿處理。但麻醉科認為，應盡快做一個胸片（此時肺部濕性羅音出現），急查一個動脈血氣。血氣抽出后，明顯看出病人缺氧嚴重。結合病人當時狀況，麻醉科認為，病人不可能支持到自然分娩，缺氧對胎兒也不好，主張馬上緊急剖宮產。產科似乎還有些猶豫，認為有硬膜外，屆時可以器械協助，完成自然分娩。

此時，麻醉醫師一面觀察，一面通過對講機讓技術員把手術室內的動靜脈插管和傳感器準備好（全麻機按常規全天候待命）。隨后血氣結果表明，pH 7.31，pCO244，pO266，Hb 11.7，BE-4.6。麻醉科再次強調，此時病人最安全的方法是全麻插管，輔助通氣，剖宮產。產科也意識到病人的病情嚴重，把病人送進手術室，同時呼叫新生兒科到場。

監護后，半臥位快速誘導。筆者推藥，住院總醫師對環狀軟骨加壓，麻醉護士插管，此時病人口腔內分泌物極多。環甲膜保持加壓，大力吸引，等插管完成，病人的氧飽和度僅40%左右，氣管內分泌物大量涌出。麻醉護士想吸引，但筆者認為還應大力正壓呼吸，以免吸引時氧飽和度繼續下降，心跳驟停。通過調整閥皮球和呼吸機，持續正壓呼吸，維持PEEP，病人氧飽和度慢慢上升，氣體麻醉維持。產科快速取出胎兒，Apgar 2、6，新生兒搶救插管。在此期間，病人繼續由氣道內分泌大量分泌物（兩次堵塞ETCO2監測管），均以正壓呼吸為主，僅在病人飽和度允許情況下，給予短暫吸引。筆者和麻醉護士繼續管理氣道的同時，麻醉住院醫師放動脈管，隨后給病人做中心靜脈穿刺。剛開始血壓160/90，CVP 20。術中血氣 （FiO2＝1.0)：pH 7.35，pCO244，pO2220，BE -1.7。

手術繼續進行，在誘導后不久，病人血壓92mmHg/58mmHg。胎兒取出后，產科認為病人出血比較多（約1500ml），應給病人輸血。但由于當時CVP為11，麻醉科認為病人出血后的血容量反而比較適合病人，且Hb為10.5，遂認為病人的血紅素和容量不是偏低，輸血反而可能對病人不利。產科同意。隨后，手術基本穩定，術畢保持插管，帶PEEP閥皮球送ICU。到達ICU后，胸片顯示彌漫肺水腫，繼續正壓通氣，病人逐漸清醒，恢復自主呼吸后，改SIMV＋Pressure Support。查肺部基本清晰。

通過此次治療，筆者更加感受到在對病人診斷治療時，各科室協作的重要性以及麻醉科發揮主動性對治療的意義。如果沒有一套良好的協作機制，麻醉科沒能深入到產科，產科也許不會盡早有效地施行剖宮產。如果等到病人病情嚴重時，再呼叫麻醉科，那麻醉醫生只能打場“被動仗”。在這次治療結束后，產科坦言，麻醉科挽救了一條生命。筆者的一位導師說過：手術醫生開刀，麻醉醫生評估風險。因為麻醉醫生對病人的心肺功能和整體狀況有獨到的認識和眼光，在關鍵時刻，能用自己的知識和技能，為搶救病人做出貢獻。

此外，筆者也受到一些啟發，產婦在產房內經過自然產程的這段時間里，麻醉醫生的注意力需要從僅僅提高剖宮產麻醉的滿意率，慢慢轉移到如何擴大麻醉醫生在產房的工作職責范圍，積極參與病人的管理，以專業的“嗅覺”，發現問題并進行治療。