保守治療外傷性顱內血腫160例觀察及護理

華 麗

(江蘇省興化市人民醫院,江蘇興化,225700)

顱腦損傷患者病情具有多變、突變、易變的特點,有些早期檢查中并不嚴重的血腫,在保守治療過程中有可能演變發展,威脅患者的生命。本院2004～2008年對入院時無明顯手術指征的160例外傷性顱內血腫患者首選非手術治療,12例病情加重改行手術治療,因發現及時,給予脫水及開顱手術。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

160例患者中男112例,女48例,年齡2～71歲,平均32歲,均有明確外傷史。急性血腫127例,亞急性血腫33例。

1.2 非手術治療措施

一般予以抗炎、止血、脫水、神經營養劑及對癥支持處理。部分病例因高熱應用冰毯冰帽降溫,少數病例應用納洛酮等。

1.3 結果

160例中148例經保守治療血腫吸收,痊愈出院。保守治療過程中,12例病情加重改行手術治療,結果10例存活,2例死亡。

2 臨床觀察

2.1 注意觀察意識狀況和意識改變

意識狀況應作為決定是否繼續非手術治療的重要依倨[1]。意識狀況和意識改變是判斷病情輕重及顱內高壓的主要標志之一,如患者意識清醒表明病情較輕,昏迷則表示病情較重。目前大多采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)來表示,評價較低,則意識障礙較重,即傷情較重。應嚴密觀察意識程度的變化,對于躁動患者也要引起重視,及時發現顱內再出血的早期征象,以贏得手術時機。

2.2 瞳孔的觀察

瞳孔改變是神經外科患者的重要體征。觀察瞳孔時,應注意瞳孔的大小、形態、兩側是否對稱,光反應是否靈敏。發生小腦幕裂孔疝時,常首先發生意識的改變,瞳孔的改變首先是腦疝側的瞳孔縮小,光反射減弱,因持續時間短,易被忽略,這就需要護士每隔5～10 min觀察瞳孔1次。隨著腦疝的發展,疝側瞳孔由縮小變散大,光反射減弱,隨后雙側瞳孔散大,直接及間接光反射消失。通過對瞳孔的觀察,及時發現腦疝征象并采取有效措施,減少死亡。本組有10例出現顱高壓及腦疝征象,因發現及時,給予脫水及開顱手術,挽救了患者生命。

2.3 生命體征的觀察

觀察生命體征是判斷病情變化的重要依據。傷后早期有血壓增高、脈搏變快、呼吸淺而快[2]。觀察過程中如患者出現脈搏緩慢、呼吸減慢、加深、血壓增高、特別是收縮壓升高,提示顱內壓增高,應及時處理,避免發生腦疝。

2.4 顱內壓觀察

顱內高壓最典型的體征是頭痛、噴射狀嘔吐、視神經乳頭水腫。顱腦損傷的患者,出現躁動不安伴劇烈頭痛、頻繁嘔吐,常提示顱內高壓。應立即報告醫生,采取快速脫水處理,防止腦疝發生。

2.5 肌力的觀察

肌體的活動可反應昏迷的深淺。當昏迷很深時,刺激肢體無反應,GCS評分3分為刺激肢體伸直,GCS評分4分為刺激肢體屈曲,刺激時能定位常為GCS評分7分以上。一側肢體癱瘓常說明對側運動中樞損傷或腦疝時大腦腳受壓受損,四肢癱常為高頸髓損傷,下肢癱常為頸膨大以下損傷所致。偏癱程度和損傷也有關,單側不完全偏癱常提示運動區附近的局灶性或淺表性損傷,而完全性偏癱常涉及內囊、基低節或大腦等深部重要結構。對于肌張力應比較雙側是否對稱、降低或增高,大腦強直的患者可呈持續或陣發性四肢肌張力增高的表現。

2.6 CT檢查

動態CT掃描能對顱內血腫大小演變作出準確反映,其血腫大小是選擇治療方法的重要依據。過去文獻報道認為大腦半球血腫<30 mL,幕下血腫<10 mL者,適于非手術治療。目前教科書中對急性外傷性顱內血腫的手術指征在血腫量方面有明確的界定[3]。國內資料顯示,血腫量<40 mL者保守治療效果好[4]。本組血腫量>40 mL者有部分病例轉行手術,說明應用CT動態觀察血腫變化至關重要。本組非手術治療失敗的6例為顳葉硬膜下和腦內血腫,并伴有較明顯的局限性腦挫裂傷。國內報道中線結構移位<8 mm可行非手術治療[5]。

3 護 理

雖在正確掌握適應證的前提下,保守治療顱內血腫能取得好的療效,并避免了開顱手術的打擊和并發癥,但由于保守治療血吸收需要一定過程和較長時間,其間,血腫的存在構成一定的潛在危險。應加強護理,采取有較的措施。

3.1 臥位

顱腦損傷患者采取頭高位,有利于頭部靜脈回流,減輕顱內靜脈淤血。昏迷患者平臥,頭偏向一側,防止舌后墜口腔分泌物堵塞呼吸道或哆嗦物誤吸入氣管;如有腦脊液耳漏及耳出血者,頭應偏向漏液側或出血側便于引流;有大量腦脊液漏者則應平臥,以免腦脊液流出過多而引起低顱壓導致顱內出血。

3.2 呼吸道的護理

肺部感染是重型顱腦損傷最常見的并發癥,加強呼吸道的護理尤為重要。對昏迷患者應及時清除呼吸道分泌物,定時翻身扣背,保持呼吸道通暢。除及時吸痰外早期常規使用霧化并在10～15 min后進行吸痰,對清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢更好[6]。如呼吸道分泌物較多時,協助醫生盡早行氣管切開[7],并做好相關護理。

3.3 胃腸道的護理

顱腦損傷患者因丘腦下部-腦干-迷走神經功能障礙,常是并發上消化道出血的高危人群。若患者出現柏油樣便,則提示上消化道出血,立即禁食,行胃腸減壓并給予局部灌注止血,靜脈用止血藥及制酸劑,必要時輸血,注意觀察血壓及出血量變化[8]。

3.4 泌尿系護理

對尿潴留患者應留置尿管,保持排尿通暢,每日行尿道口護理,及時更換尿袋。定時做尿常規檢查及細菌培養。

3.5 眼、耳、鼻 、口腔的護理

做好眼睛護理,注意保護角膜,對腦脊液耳漏鼻漏者,禁用棉球堵塞、沖洗,每日用雙氧水或生理鹽水棉球清潔,以利引流通暢,用生理水棉球行口腔護理2次/d,保持口腔清潔。

3.6 高熱的護理

早期應用冰帽、冰毯控制體溫維持亞低溫,以保護腦細胞,降低腦耗氧,促使患者早日康復。行降溫時,應注意通風保暖,以免過熱或受涼影響健康[9]。

3.7 心理護理

動員家屬面對現實并與患者多接觸,增加感情,進行語言交流,幫助患者克服悲觀心理,讓患者認識自身的的生存價值,樹立康復的信心,從而積極配合治療,提高生存質量。

4 小 結

通過對160例患者的臨床觀察及護理,96%的患者能夠得到及時的治療。密切的病情觀察,有效的護理措施是早期發現顱內血腫、腦疝的關鍵,也是爭取有效治療時間,降低死亡率和提高搶救成功率的關鍵。否則,就可能延誤病情,危及生命。因此,護士除了努力工作外,還要努力學習專業知識,不斷地充實自己,經常總結經驗,提高自身的業務素質,才能提高整體護理水平。

[1]王亞萍.對急性外傷性顱內血腫保守治療的護理體會[J].中華中西醫學雜志,2007,5(12):110.

[2]章 翔.臨床神經外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2006:214.

[3]劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].第1版.北京:人民軍醫出版社,2003:274.

[4]江基堯,朱 誠,羅其中.現代顱腦損傷學[M].上海:第一軍醫大學出版社,2003:25.

[5]劉窗溪,熊云彪,韓國強.CT掃描動態觀察急性外傷性顱內血腫[J].中華神經外科雜志,2005,21(4):211.

[6]胡梅榮,張宗雪.重度顱腦損傷合并霉菌感染患者的預后分析及護理[J].海南醫學院學報,2009,15(5):504.

[7]謝顯金,翁 冰,李秀靈,等.重型顱腦損傷合并肺部感染相關因素分析與防治[J].中國臨床神經外科雜志,2004,9(2):145.

[8]胡云香.重型顱腦損傷患者鼻飼飲食的臨床護理[J].新鄉醫學院學報,2008,25(5):522.

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