在非心臟外科中術前心臟危險因素的評價鈉尿肽是一種妖魔子彈嗎?

王繼貴

(中南大學湘雅二醫院，湖南長沙 410011)

(譯自：Bolliger D，等.JAm Coll Cardiol 2009,54(17):1607-1608)

在廣泛的急性[1,2]和慢性[3～5]心臟病時，鈉尿肽(NPs)具有充分確定其危險性的標志物。也是重要的診斷和決定治療的基礎[6～8]。在非外科病人中，NPs滿足所有最近發表的臨床有用的危險因素標志物的標準[9]：預后價值增加額的預期效果、改變臨床處理的證據、根據改變處理其結果的改善以及分析的成本效益。相反，在外科病人，NPs作為臨床危險因素標志物的作用要少得多。在外科病人中獨立評價它們的價值是強制性的，因為圍手術期伴隨有許多特殊的問題，例如，血液動力學的迅速改變、夸大的應激反應以及高凝固性引起心肌缺血、心力衰竭、心律失常及腎衰。

在本期雜志中，Karthikeyan等[10]提出他們的meta-分析：關于在經受非心臟外科手術的病人中，NPs[腦鈉尿肽(BNP)和N-末端腦鈉尿肽原(NT-proBNP)]對不利心血管事件的預測價值。作者分析了9個研究，包括＞3,200例病人，確定非心臟外科手術后30天內，術前NP水平升高同重要的不利心臟事件(MACE)的關系。有四分之一的病人NPs水平升高包括至少經受一個圍手術期的病人，9.6%出現MACE。在調整其他已知危險因素后，合并數據顯示在NP水平升高的情況下，MACE的比值比 (OR)為19.3(95%可信區間為5.8～43.7)。這些結果同最近另一份meta-分析相一致。該分析報告在經受血管外科手術的病人中30天內，MACE未校正的比值比為17.37(95%可信區間為3.31～91.15)[11]。盡管有許多完全公認的缺點和不均一的研究包括在meta-分析內，Karthikeyan等[10]在術前NPs水平升高和術后發生MACE之間的關系發現明顯的證據。

從臨床觀點看，同等重要的是認識NPs的陰性預測價值，換句話說，在NPs水平不升高者和術后有利后果之間的關系。對于經受重要的血管外科手術的病人，我們發現BNP水平＜50pg/ml的陰性預測值高至0.965(95%可信區為0.897～0.996)[12]。這個發現同經受非血管外科手術病的早先研究[13]以及同Rodseth等[11]meta-分析經受血管外科手術病人的結果相符合，提示NPs水平正常的病人可以直接進行外科手術，術前沒有作額外的心臟檢查。可以推測這個方法很可能提高工作效率，但是這個假設需要在將來的預期研究中證實。

根據試驗結果，對于改變臨床處理和后果改善的證據是危險因素標志物用途的進一步標準。用BNP指導處理心力衰竭病人，在非外科環境中己經得到證實[6,8]，但是對外科病人的資料尚缺失。根據可用的資料，術前NPs水平升高的重要性和意義仍然不太清楚：病人要經受進一步的心臟檢查嗎?要調整心臟給藥療法嗎?圍手術期監測要作更多的侵襲性檢查嗎?或術后病人呆在ICU病房時間要延長嗎?

另一個未解決的問題是術前NP檢查的最佳時間。在外科手術之前開始一個新的治療的當天，似乎不是有希望的途徑。有強烈的證據表明圍手術期用他汀[14,15]和 β-阻滯劑[16，17l治療，只有在手術前至少幾天到數周開始才會獲益。根據NP檢查需要的時間和陽性及陰性預測值，下列途徑似乎是合理的：按照美國心臟病學會/美國心臟協會通行的指南[18]，如果病人有中度-到高-危手術風險及存在臨床危險因素和/或體力降低，應在手術安排時間之前4～5周進行BNP或NT-proBNP分析。如果NP水平低于辨別閥(此值還必需確定)。臨床上病人是穩定的，可以進行手術，沒有必要進一步檢查。如果NP水平超過這個閥值，則作進一步的檢查，給予最佳治療，很少要進行侵襲性治療。對這些病人，術前短期內反復檢查，可以考慮調整圍手術期治療策略(外科和麻醉技術的選擇、液體治療、加強術內及術后監測)，然而，必須明確地指出，這種基于NP的手段是理論性的，因此，需要在充分設計的預期試驗中嚴密評價。

最后，Karhikeyan[10]的研究對于NPs在非心臟外科手術病人中的高預后潛力給予了重要的和明確的證據。然而，仍然需要進行研究以評價基于NP特殊治療的改善是否將導致外科病人的后果改善。假若將來的研究發現這一概念的后果關聯，NPs的確將是術前危險因素最佳化的妖魔子彈。然而，對NPs是否能作為確定危險因素的等級和有希望的檢測技術，尚需作進一步的評價。

[1]De Lemos JA,Morrow DA,Bentley JH,et al.The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl JMed,2001,345:1014～1021.

[2]Waldo SW,Beede J,Isakson S,et al.pro-B-type natriuretic peptide levels in acute decompensated heart failure[J].JAm Coll Cardiol,2008,51:1874～1882.

[3]Bibbins-Domingo K,AnsariM,Schiller NB,et al.B-type natriuretic peptide and ischemia in patientswith stable coronary disease:data from the Heart and Soul study[J].Circulation,2003,108:2987～2992.

[4]Daniels LB,Maisel AS.Natriuretic peptides[J].JAm Coll Cardiol,2007,50:2357～2368.

[5]NishiiM,Inomata J,Takehana H,et al.Prognostic utility of B-type natriuretic peptide assessment in stable low-risk outpatients with nonischemic cardiomyopathy after decompensated heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2008,51:2329～2335.

[6]Jourdain P,Jondeau G,Funck F,et al.Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNPMulticenter Study[J].JAm Coll Cardiol,2007,49:1733～1739.

[7]Mueller C,Scholer A,Laule-kilian K,et al.Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea[J].N Eng1 JMed,2004,350:647～654.

[8]Troughton RW,Frampton CM,Yandle TG,etal.Treatment of heart failure guide by plasma aminoterminal brain natriurctic peptide(N-BNP)concentration[J].Lancet,2000,355:1126～1130.

[9]Hlatky MA,Greenland P,Arnett DK,et al.Criteria for evaluation of novelmarkers of cardiovasculal risk:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2009,119:2408～2416.

[10]Karthikeyan G,Moncur RA,Levine O,et al.Is a opre-operative brain natriuretic peptide of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide measurement an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes with in 30 days of noncardiac surgery? A systematic review and meta-analysis of observational studies[J].JAm Coll Cardiol,2009,54:1599～1606.

[11]Rodseth RN,Padayachee L,Biccard BM.A meta-analysis of the utility of pre-operative brain natriuretic petpide in predicting early and intermediate-term mortality and major adverse cardiac events in vascular surgical patients[J].Anaesthesia,2008,63:1226～1233.

[12]Bolliger D,Seeberger MD,Lurati Buse GA,et al.A preliminary report on the prognostic significance of preoperative brain natruretic peptide and postoperative cardiac troponin in patients undergoing major vascular surgery[J].Anesth Analg,2009,108:1069～1075.

[13]Dernellis J,Panaretou M.Assessment of cardiac risk befor noncardiac surgery brain natriuretic peptide in 1590 patients[J].Heart,2006:92:1645～1650.

[14]Durazoo AE,Machado FS,Ikeoka DT,et al.Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin:a randomized trial[J].JVasc Surg,2004,39:967～976.

[15]Poldermans D,Schouten 0,Bax JJ,et al.Reducing cardiac risk in non-cardiac surgery:evidence from the DECREASE studies(abstr)[J].Eur Heart J,2009,11:9～14.

[16]Devereaux PJ,Yang H,Yusuf S,et al.Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery(POISE trial):a randomised controlled trial[J].Lancet,2008,371:1839～1847.

[17]Poldermans D,Boersma E,Bax JJ,et al.for the Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardio graphy study Group.The effect of bisoprolol on perioperativemortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery[J].N Engl JMed,1999,341:1789～1794.

[18]Fleisher LA,Beckman JA,Brwn KA,et al.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery:executive summary.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac surgery)[J].Am Coll Cardiol,2007,50:1707～1732.