腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理

朱春云,趙彩霞,談明芳,孫紅梅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

本科對(duì)10例婦科惡性腫瘤患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)[1],效果滿意,現(xiàn)就其圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年10月～2010年4月,本科對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌2例,卵巢癌3例,子宮頸癌5例實(shí)施腹腔鏡手術(shù),年齡29～54歲,住院8～14 d。術(shù)后發(fā)生肩部疼痛3例,惡心、嘔吐2例,無皮下氣腫、術(shù)后出血、輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、尿潴留和尿路感染發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 手術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:有資料表明,惡劣情緒可以降低和抑制機(jī)體的免疫功能[2],從而影響機(jī)體康復(fù)。因此護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者交流溝通,為患者介紹腹腔鏡的目的、方法、麻醉方式、術(shù)中感覺、術(shù)后反應(yīng)及腹腔鏡手術(shù)的療效和優(yōu)勢(shì)、醫(yī)生的技術(shù)水平和能力,從而取得患者的信任與合作,消除緊張、恐懼、憂慮心理,以良好的心理狀態(tài)來配合手術(shù)。另外,尋求患者親屬的情感支持與經(jīng)濟(jì)支持,增強(qiáng)患者的安全感和對(duì)手術(shù)的信心,可有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng),為手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)良好的條件。

術(shù)前準(zhǔn)備:①皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前1d腹部常規(guī)備皮,上至劍突,下至兩大腿上1/3,包括外陰部,兩側(cè)至腋中線,備皮完畢用溫水洗凈、拭干,檢查術(shù)區(qū)皮膚的完整性。由于腹腔鏡手術(shù)需在臍部或臍周穿刺,因此,需特別注意臍孔的護(hù)理。先用消毒棉簽蘸液體石蠟濕潤臍孔,3～5 min后用干棉簽將臍孔內(nèi)污垢擦凈,再用生理鹽水清洗臍孔并擦干,盡量減輕棉簽對(duì)臍孔皮膚的刺激,保證臍孔術(shù)野皮膚的無損傷,對(duì)預(yù)防術(shù)后傷口感染具有重要的臨床意義。②陰道準(zhǔn)備:為了預(yù)防陰道細(xì)菌進(jìn)入腹腔,術(shù)前常規(guī)進(jìn)行陰道分泌物及細(xì)菌性陰道病檢查,有陰道炎癥者治愈后再手術(shù)。術(shù)前3d及術(shù)晨用0.45%～0.55%聚維酮碘或1:5000的高錳酸鉀進(jìn)行陰道擦洗或沖洗,2次/d,消毒時(shí)應(yīng)特別注意陰道穹窿,消毒后用大棉球拭干。③腸道準(zhǔn)備:腸道準(zhǔn)備的目的是為了軟化和清除糞便,排除腸內(nèi)積氣,便于腹腔鏡手術(shù)視野充分暴露,保障手術(shù)順利進(jìn)行,減輕術(shù)后腹脹不適。術(shù)前1 d進(jìn)食清淡、易消化、少渣、不產(chǎn)氣的食物,16:00口服蓖麻油60 mL,術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水4～6 h。術(shù)前晚及術(shù)晨行生理鹽水清潔灌腸,直至排出清水便,以保持胃腸道空虛,防止術(shù)中誤傷腸壁。

2.2 手術(shù)日護(hù)理

手術(shù)日晨,護(hù)理人員為患者測(cè)量生命體征,檢查術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作是否完善,協(xié)助患者取下可活動(dòng)的義齒、發(fā)夾、首飾及貴重物品,并妥善保管。正確填寫手術(shù)患者交接單及安全核查單,為患者系上手術(shù)腕帶,與手術(shù)室護(hù)士在患者床旁共同認(rèn)真核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)等病歷資料。將攝片、術(shù)中特殊用藥、用物等與手術(shù)室護(hù)士當(dāng)面點(diǎn)清,核對(duì)無誤后在手術(shù)患者交接單上簽字,送患者至手術(shù)室。根據(jù)患者手術(shù)種類及麻醉方式,鋪好麻醉床,準(zhǔn)備好術(shù)后監(jiān)護(hù)用具及急救用物。

2.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:①術(shù)后體位:術(shù)后患者回房后,去枕平臥,頭偏向一側(cè),6 h后患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后協(xié)助翻身,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。②生命體征及腹部體征觀察:密切觀察生命體征,常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入,注意腹部癥狀和體征。③傷口的護(hù)理:密切觀察傷口是否有滲血及滲液情況,注意觀察手術(shù)傷口愈合情況,保持傷口敷料的干燥,預(yù)防傷口感染。④飲食:在飲食方面,不主張清醒后即進(jìn)食,雖然腹腔鏡手術(shù)系微創(chuàng)手術(shù),對(duì)胃腸影響很小,由于氣腹導(dǎo)致胃黏膜灌注不足、腹內(nèi)脹氣,但過早進(jìn)食使胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢,易引起患者惡心、嘔吐。作者主張患者清醒6h以后視具體情況給予少量飲水,禁糖水、牛奶,恢復(fù)排氣后進(jìn)少量流食、半流食逐漸過渡到普食,以免因進(jìn)食過早使胃腸道反應(yīng)加重。

引流管的護(hù)理:引流管是觀察腹腔鏡是否出現(xiàn)并發(fā)癥的一個(gè)窗口,應(yīng)引起高度重視[3]。妥善固定各種引流管,保持引流通暢,防止扭曲或脫落。①腹腔引流管:觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,如果引流液鮮紅并短時(shí)間內(nèi)明顯增加,同時(shí)伴心率快、血壓下降、面色蒼白,應(yīng)考慮有血管損傷活動(dòng)性出血;如果引流液量多且呈粉紅色或淡黃色,應(yīng)考慮有尿瘺;如引流液呈糞汁樣,應(yīng)考慮有腸道損傷,應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后第1天協(xié)助患者取半臥位以利盆腔引流,2～3 d后若24 h引流量<30 mL,可拔除引流管。②留置尿管:行廣泛全子宮切除時(shí),可能損傷或切除支配膀胱的神經(jīng),導(dǎo)致膀胱麻痹或膀胱功能障礙[4]。術(shù)后留置尿管時(shí)間一般較長,留置尿管期間,應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量、尿色;用0.1%洗必太棉球擦洗尿道口及會(huì)陰護(hù)理2次/d;鼓勵(lì)多飲水,大于2 000 mL/d;術(shù)后3 d開始做收腹提肛等訓(xùn)練膀胱功能的鍛煉,拔尿管前1 d定期開放尿管以訓(xùn)練膀胱功能;拔管后需測(cè)殘余尿,尿量少于100 mL為正常,超過100 mL則需繼續(xù)留置尿管;拔管后指導(dǎo)患者定時(shí)排空膀胱,減少殘余尿,協(xié)助膀胱功能恢復(fù)。

并發(fā)癥的護(hù)理:①皮下氣腫:此為腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥[5]。由于腹腔內(nèi)壓力增高,氣體從氣針處分散于皮下或致氣腹時(shí)直接灌入皮下所致。表現(xiàn)為局部有握雪感,壓之有捻發(fā)音[6],可給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng),增加血液循環(huán),一般二氧化碳能自動(dòng)吸收、消失,無需特殊處理。②高碳酸血癥:高碳酸血癥是腹腔鏡手術(shù)氣腹間的常見并發(fā)癥,主要由于二氧化碳?xì)怏w經(jīng)腹膜吸收入血,殘留于人體疏松組織過多,表現(xiàn)為呼吸淺慢、二氧化碳分壓升高。因此,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,給予心電監(jiān)護(hù),觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度,給予低流量吸氧,氧流量應(yīng)小于5 L/min[7],提高血氧飽和度,促進(jìn)CO2的排出,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。③深靜脈血栓形成:腹腔鏡婦科手術(shù)由于氣腹的壓迫作用及婦科手術(shù)需要的膀胱截石位,均可使下肢靜脈回流受阻,形成深靜脈血栓。患者清醒回病房后,囑其定時(shí)活動(dòng)雙下肢,如麻醉未過不能活動(dòng),囑其家屬每1～2 h按摩患者大腿前部及小腿后部肌群,直至患者可自行活動(dòng)雙下肢,術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早活動(dòng),定時(shí)翻身,可穿彈力襪,適當(dāng)抬高肢體,以利血液回流,盡量減少臥床時(shí)間,避免使用不必要的止血藥,補(bǔ)足液體,讓血液稀釋,同時(shí)嚴(yán)密觀察肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、溫度、顏色、腫脹程度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。④肩部酸痛或不適:是腹腔鏡手術(shù)十分常見的并發(fā)癥,是由于二氧化碳轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓岷蟠碳M膈,由膈神經(jīng)放射至肩部而感到疼痛,以右肩痛最為多見[8-10]。護(hù)理要點(diǎn)是護(hù)士應(yīng)向患者解釋其原因,鼓勵(lì)其早翻身、早活動(dòng),一般無需特別處理。對(duì)癥狀嚴(yán)重者可給予臀部墊高,讓氣體向盆腔聚集,以減輕癥狀,同時(shí)每日給予4～5 L/min氧氣吸入2 h 2次。本組術(shù)后肩部疼痛3例,經(jīng)上述方法處理后肩痛癥狀明顯減輕。⑤術(shù)后出血:出血是腹腔鏡術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因多為術(shù)中意外損傷、殘端處理不當(dāng)或電凝血管不嚴(yán)引起,發(fā)生率為0.1%～0.4%[11],一般在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生。因此術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察生命體征及腹腔引流液的變化,如患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速、出冷汗、面色蒼白、傷口滲血、腹腔引流液>100 mL/h且色鮮紅,應(yīng)考慮內(nèi)出血的可能,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

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