使用Ilizarov支架13例護理體會

周志羽

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院,江蘇南京,210008)

2006～2008年間,本科通過對13例Ilizarov支架[1-2]圍手術期精心細致的護理,術后平均隨訪2.5年,療效滿意,改善了由于疾病給患兒帶來的外觀及生活上的不便,減少了患兒身心的痛苦,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組13例患者均為單側肢體畸形,男8例,女5例;年齡5歲3月～14歲11月,平均10歲2月;上肢2例,下肢 11例;骨外固定3例,肢體延長10例;左尺骨短縮1例,左尺骨發育不良伴橈骨頭脫位1例;左下肢短縮3例,右下肢短縮6例,右股骨骨折后骨不連1例,先天性脛腓骨假關節1例;全部病例均采用Ilizarov技術予以矯治。

根據不同的病因采取不同的手術方法。將Ilizarov外固定架改進為完整的不銹鋼環,再將上下鋼環用4根螺棒連成一體,消毒后備用。在截骨部位的上下端(股骨在遠端截骨,脛骨在近端截骨)避開血管神經進針,將穿透肢體骨干的鋼針與環之間用螺栓螺帽固定。股骨延長時,截骨遠端用雙環,近端單環加半環和斯氏釘。尺骨和肱骨延長均用單環即可。Ilizarov技術要求切骨。對先天性橈骨頭脫位只需將尺骨延長,使橈骨頭降至尺骨冠狀突水平以下即可。為預防遠端尺橈關節脫位,穿針時截骨部位遠端的一根鋼針必須同時穿過尺橈骨。再按Ilizarov技術進行截骨和延長。手術后4～7 d開始通過對螺紋杠螺距的調整,以1 mm/d的速率[3]進行肢體的延長,出院后定期攝片隨診,待延長區骨愈合后拆除外固定架。

結果:13例肢體延長患者隨訪1～4年,平均2.5年。上肢延長1.5～2.5 cm,平均延長2 cm;下肢延長2.5～9.5 cm,平均延長6 cm,延長端骨痂生長好,均達到骨性愈合,功能恢復良好,無1例因護理不當出現神經血管損傷、肢體腫脹、針道感染、肌肉攣縮、關節僵硬、骨端延遲愈合或再骨折的發生。

2 圍手術期的護理

2.1 術前護理

心理護理:本組均為兒童,由于身體的疾病及缺陷,多數患兒伴有自卑、焦慮、悲觀失望等心理。他們既有要求手術的迫切愿望,又對手術感到恐懼。針對患兒心理,護理人員應深入病房,耐心向患兒及家屬宣傳疾病的相關知識,以通俗易懂的語言講解外固定器械的功能、手術部位、方法及手術過程,介紹麻醉方式、配合要求及成功病例,詳細說明術后的護理和康復知識,鼓勵患兒與病室同種手術患兒進行交流,樹立戰勝疾病的信心。通過主動與家屬及患兒溝通,消除了患兒及家屬的顧慮,取得了患兒及家屬的主動配合,本組患兒均做到以最佳狀態接受矯形手術的治療。

術前準備:術前必須訓練床上生活能力,練習床上大小便,教會患者臥床進食、服藥方法,以預防術后因不習慣而引起尿潴留及便秘,提高術后臥床生活質量。教會患者如何進行功能鍛煉,詳細記錄患肢的皮膚色澤、溫度、感覺、動脈搏動及足趾踝、膝關節活動情況,以便術后進行對照。術前1 d按常規戴腕帶,遵醫囑做藥物過敏試驗,發放手術服,備皮,剪趾甲。備皮后用無菌敷料包好患肢,保持手術野皮膚清潔。術前晚必要時遵醫囑清潔洗腸以減少胃腸道內容物。常規禁食12 h,禁飲6 h。遵醫囑術前30 min應用術前藥物,及時送患者去手術室。注意保持床鋪清潔、平整,備好棉墊以備術后返回病房抬高患肢做準備[4]。

2.2 術后護理

體位與觀察:術后抬高患肢30°,放在準備好的棉墊上,以利于靜脈回流,減輕腫脹,術后3～5 d腫脹明顯,以后逐漸減輕。協助患者更換臥位,減輕術后不適感,按摩受壓部位皮膚,預防骨壓瘡。密切觀察患肢末端血運、感覺、搏動、皮膚溫度,并與術前進行比較,注意有無神經、血管、肌肉損傷的發生。保持病室安靜,保證患者休息,以利機體的修復。

功能鍛煉:術后2d可做肌肉及關節的被動運動,動作要輕柔,3～5d后進行主動運動,以肢體關節的伸屈為主,活動強度以傷口疼痛能夠耐受為宜,以后逐漸增加鍛煉時間及次數,并做各關節的主動活動,術后1周待手術反應消失后可下床活動,開始要有人保護,防止摔倒,按計劃延長結束后仍要進行功能鍛煉,以促進新生骨形成,牢固愈合及塑形改造,防止骨質疏松。鍛煉的次數以患兒不感到疲勞為度,活動范圍根據肢體情況及患兒的耐受力循序漸進地增加。矯正期間定期拍片復查,待矯正滿意后,讓患兒完全負重,維持24個月后至拆除外固定器。有研究[5]證明,肌肉組織再生超過一定的限度,則會導致肌肉組織再生失控而發生攣縮。術后早期功能鍛煉可以增加關節軟骨營養,促進韌帶愈合,減輕關節僵硬與肌肉萎縮,保證其獲得良好的矯形效果。

2.3 并發癥的預防與護理

神經、血管的損傷:兩者的損傷均與手術的實施和術后延長有關,熟悉解剖關系、細心的術后管理可降低其發生率[6]。護士應經常注意觀察局部血液循環功能方面的改變,如皮溫、皮膚顏色、血管表面充盈度、趾端活動等有無血運障礙,有無麻木等感覺障礙,如有異常,及時匯報醫生并處理。

針眼感染與鋼針松弛:針道感染是外固定器治療最常見的并發癥,嚴重者可繼發化膿性感染[7]。每天檢查鋼針松緊度,保持鋼針的張力,保持針眼干燥、清潔,用75%的酒精滴針眼2次/d,每個針眼逐個消毒,不能遺漏。如發現針眼周圍紅腫或有異常分泌物,應及時報告醫師加強換藥,遵醫囑應用抗生素控制感染。

肌肉攣縮與關節僵硬:術后功能鍛煉要注意各個關節的屈伸鍛煉,注意被動牽伸鍛煉,促進肌肉組織延長再生。關節僵硬是一個嚴重的并發癥,由肌肉攣縮或延長過程中關節面壓力增加所致,其嚴重性與功能受限的程度有關。因此,術后一般2～3 d開始進行功能鍛煉,防止出現關節活動受限和廢用性肌肉萎縮。

軸向偏移:是術后在延長過程中發生的截骨端向一側偏移或成角,可影響療效,觀察過程中如發現肢體偏移、成角扭轉、不勻稱等情況,隨時報告醫師處理。

延遲愈合和骨不連:骨端骨痂一般在術后3～5周時出現,如此期后無骨痂形成則視為延遲愈合,如超過半年仍未長出骨痂,則稱骨不連。此種并發癥與延長過快和外固定架不穩及營養不良有關。為預防本并發癥的發生,術后應暫緩牽拉714d,在牽拉過程中協助醫生拍片,及時調整速度,改善患兒的營養狀況,向家長說明飲食對骨愈合的作用,使患兒配合治療,多食高熱量、高蛋白和高鈣食物.以增加機體的抵抗力,促進愈合。

再骨折:由于患肢過早負重或因旋轉性外力作用所致,對于骨端未完全愈合,特別是成角畸形和伴骨質疏松的患者,過早去除外固定架易發生再骨折。因此,判斷骨斷端是否愈合和拆除外固定器的時間十分重要,應嚴格按照骨斷端愈合的標準處理[8]。

2.4 出院指導

該病病程長,患者常回家治療,應將出院后的注意事項告訴患者。指導正確的鋼針消毒護理和肌肉、關節的康復訓練及掌握最佳的負重時間是保證肢體延長手術成功的關鍵。對于攜帶固定器回家的患兒,應向家長說明保持外固定器架各部位正確連接的重要性,由醫生演示正確的操作步驟給患兒家屬看,直至學會,最后由家屬自己操作。此外,由于外固定架所用的鋼針屬張力下固定,切口及針道感染機會較小,出院后一般不需使用抗生素,只需75%的酒精滴針眼2次/d,每個針眼逐個消毒,不能遺漏,保持局部清潔。

[1]Ilizarov GA.Transosseous osteosynthesis theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue[M].Berlin,Heidelberag:Springer Verlag,1992:555.

[2]孫建霞,董梅,秦曉莉.12例應用Ilizarov支架行下肢骨延長術患兒的觀察與護理[J].天津護理,2009,17(1):25.

[3]樓躍,夏榕圻,唐凱.伊利扎諾夫技術治療兒童頑固性馬蹄內翻足[J].臨床骨科雜志,2003,6(1):40.

[4]許志紅,張靈,王偉紅.應用伊利扎羅夫技術行肢體延長術患者的護理[J].中華護理雜志,2002,37(5):346.

[5]Ilizarov GA.The tension stress effect on the genesis and growth of tissues Part I the influence of stability of fixation and soft tissue preserration[J].Clin Orthop,1989,238:249.

[6]吉士俊,潘少川,王繼孟.兒骨科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:27.

[7]潘淑琴,楊華清,彭愛民.雙側脛骨延長術后并發癥的觀察與護理[J].中華護理雜志,2006,41(3):215.

[8]王繼孟,王恒冰,王延宙,等.Ilizarov技術治療脛骨畸形的問題和對策[J].中華小兒外科雜志,2002,23(1):69.