直腸息肉惡變內鏡切除19例

吳 萍,周 甜,張 葆,張海燕

(江蘇省徐州市中心醫院消化科,江蘇徐州,221000)

為探討直腸息肉惡變內鏡切除的治療效果,作者對本院1990年1月～2007年12月收治的19例內鏡下切除的直腸息肉惡變患者的資料進行回顧性分析。現將結果報告報告下。

1 臨床資料

本組直腸息肉惡變患者32例,其中19例行內鏡下惡變息肉切除術。男11例,女8例,年齡28～74歲,平均55.6歲。所有患者均簽署內鏡檢查同意書和內鏡下息肉切除同意書。

用日本奧林巴斯電子結腸鏡CF-P230I進行全結腸檢查。日本奧林巴斯高頻電切機PSD-20和圈套器。

術前準備:所有患者均查血常規、出凝血時間,術前常規清潔腸道(不用甘露醇),準備好凝血酶(2 000 U溶于100 mL 0.9%NS)、美蘭和腎上腺素水(1 mL溶于0.9%氯化鈉溶液9 mL)。

高頻電切方法選擇:對直徑<1.5 cm,有亞蒂易于圈套的息肉,選用大號橢圓型圈套器,緩慢收緊圈套器,略上提,再按凝固-混合-電切順序切除;對于難于用圈套套住的廣基息肉,先用內鏡抵住息肉頂部吸引,直至粘膜隆起形成“假蒂”,然后用圈套器迅速套住,然后切除;對于蒂直徑≥2 cm的廣基息肉,采用內鏡粘膜下多點注射腎上腺素水,待粘膜隆起,用高頻電切除,對1次不能圈切的大息肉,可分段、分次切除;對于邊界不清或外院息肉已切除懷疑基底惡變者,基底四周粘膜下注射美蘭,然后用生理鹽水沖洗,在美蘭染色的邊緣外外傳切除。

隨訪:門診和電話隨訪,復查時常規腸鏡檢查,切除術后第1年內,每3個月復查1次腸鏡;第2年內每6個月1次腸鏡復查;第3～5年每年復查1次腸鏡。

2 結 果

息肉情況:息肉距肛緣7 cm以內者11例,7～10 cm者5例,11～15 cm者3例。其中合并結腸息肉者3例,合并直腸息肉者1例,均予以切除或鉗除。19枚惡變息肉系有蒂型11例,廣基型8例。球形和半球形8例、丘狀4例、分葉狀3例、葡萄狀4例。息肉根莖直徑1.0～1.5 cm 5例,1.6～2.0 cm 8例,>2.0 cm 6例。

內鏡治療情況:粘膜切除術11例,粘膜下切除6例,淺肌層切除2例。1例患者內鏡下切除后并發出血,量較大予以縫扎止血,余均無并發癥。

隨訪結果:中位隨訪8年,2例分別隨訪4年和6年后失訪,1例術后9死于心臟病,1例術后10年自然死亡。6例結腸再發息肉,2例術后再次出現腺癌,發現時間分別為6個月和9個月,1例在3年時升結腸發現腺癌,均予以外科手術治療。

3 討 論

結直腸息肉是常見的疾病,腸鏡下息肉摘除或切除是目前最常用的治療結直腸息肉的方法。直腸息肉惡變最多見[1],對于直腸息肉惡變的治療,能否采用內鏡下切除一直是關注的焦點[2-3]。內鏡下切除,操作快捷、創傷小、費用底,對患者肛門功能和性功能及排尿均無影響。臨床關注的焦點是內鏡能否達到腫瘤根治的目的,因此,手術指征是關鍵。

息肉大小是選擇治療方案的重要指征之一[4-6]。以前,多數學者提出息肉基底大于2 cm不應行內鏡下切除。然而,隨著內鏡下粘膜切除術和粘膜下切除術的開展,內鏡下切除3 cm左右的息肉完全可行,尤其是直腸中下部息肉,可以切除更大的息肉而極少發生穿孔和出血等并發癥,即使有嚴重出血并發癥出現,只要留院觀察,發現及時,經外科縫扎止血均確實可靠。本組中絕大部分息肉基底直徑小于2 cm,僅3例大于2 cm,最大者3 cm。作者發現,對于對于2 cm的絨毛狀廣基息肉,惡變率高,應先取活檢,病理是腺瘤惡變時,還需進行相關影像學檢查,直腸腔內超聲提示僅浸潤粘膜層且周圍無淋巴結腫大是,才選擇內鏡下切除,切除術應整塊切除。

息肉的基底和邊緣能否完整切除而無癌細胞殘留是選擇內鏡切除術的關鍵因素[7]。只要息肉切緣無癌細胞,腫瘤才有根治機會。因此,懷疑惡變的息肉送標本病理檢查時,應將基底部單獨留送病理檢查,一旦發現基底有癌變,若浸潤到粘膜下層,可以選擇再次腸鏡淺肌層切除,然后隨訪3～6個月有復發再手術,也可以選擇外科追加手術,外科行局部切除或Dixon術,以達到根治目的。對于廣基型息肉惡變者,術前B超等檢查證實侵犯肌層或穿透肌層、有淋巴結轉移或再次腸鏡病理檢查證實有癌殘留者,應擴大或追加手術,以達到“根除癌腫”的目的。本組中2例基底部有癌細胞,行淺肌層切除術后均有復發,分別為術后6月和9月,因此,我們認為基底有癌細胞的以追加外科手術治療較佳。

總之,對于直腸息肉惡變者嚴格掌握指征,內鏡下切除是一種有效的治療措施,切除時需留取基底部組織送病理檢查,并進行密切隨訪,有利于提高患者生活質量而不影響預后。

[1]汪春蓮,谷忠星,程宗勇,等.結腸、直腸息肉1204例分析[J].中國內鏡雜志,2003,9(8):69.

[2]陳山泉,王長洪,王立新,等.大腸息肉惡變微波治療后長期隨訪2例[J].沈陽部隊醫藥,2002,15(4):275.

[3]Ramirez JM,Aguilella V,Gracia JA,et al.Local full-thickness excision as first line treatment for sessile rectal adenomas:long-term results[J].Ann Surg,2009,249(2):225.

[4]李智生.大腸息肉243例惡變率臨床分析[J].腫瘤防治雜志,2005,12(13):1038.

[5]許良璧,車筑萍,譚慶華,等.大腸息肉 1461例臨床分析[J].貴陽醫學院學報,2009,34(1):87.

[6]徐建晶.護理干預對電子結腸鏡下行高頻圈套法摘除結腸息肉的作用[J].海南醫學院學報,2008,14(3):289.

[7]Matsushita M,Wakamatsu T,Danbara N,et al.Complete endoscopic resection of large sessile or flat colorectal polyps with high-magnification chromoendoscopy or endoscopic submucosal dissection[J].Scand J Gastroenterol,2008,43(8):1016.