結節性甲狀腺腫術后復發30例手術治療體會

(海軍安慶醫院,安徽安慶,246003)

結節性甲狀腺腫為常見的甲狀腺良性腫瘤,其術后復發的手術治療是臨床上比較棘手的問題,由于解剖的紊亂及變異,再次手術難度較大,并發癥多。筆者對2001年3月～2009年5月我院收治復發結節性甲狀腺腫患者30例的臨床資料進行回顧性分析,旨在提高復發性結節性甲狀腺腫患者手術安全性。

1 一般資料

本組30例,男4例,女26例。手術前B超檢查多發結節腫瘤25例,單發結節腫瘤5例。腫瘤最大80 mm×25 mm×20 mm,最小30mm×25 mm×20mm。合并有氣管壓迫偏移16例,有聲音嘶啞改變的1例。

2 方 法

2.1 再次手術的范圍

一側全切或近全切,對側次全切或大部切20例;一側次全切,對側次全切或大部切10例。

2.2 喉返神經暴露情況

全切或近全切18例中有18例暴露;次全切16例中14例暴露;大部切8例中僅3例暴露。

3 討 論

3.1 術后復發與手術范圍

術后復發的原因眾多,如與其生物特征和T4抑制治療[1]有一定的關系,但最主要的因素與手術范圍有關。越來越多的證據表明,術后復發大多數是由于首次手術范圍太小,切除不夠,殘留的結節再次增生所致[2]。即使做了次全切除,在長期的隨訪中,其復發也可高達40%[3]。而行甲狀腺一側全切除術或近全切后復發而再次手術的病例數明顯下降[4],近20年來,國外許多學者主張首次手術時就應做一側全切加對側次全切,即使造成永久性的甲狀腺功能減退也不是一個很嚴重的并發癥,因為可以很容易地用甲狀腺素替代治療,相反,如果復發而再次手術,則各種并發癥的發生率大大提高,尤其是喉返神經的永久性損傷[5-6]。本次研究發現,前次手術行大部切除,則復發的時間(11年)明顯短于次全切除者(18.7年)。這也提示術后復發與首次手術范圍密切相關。

3.2 術中并發癥的預防

這里僅討論喉返神經和甲狀旁腺。有報道甲狀腺再手術時喉返神經和甲狀旁腺損傷率分別高達12.3%和10.6%,而首次手術時僅0～3%[7],故其顯露極為重要。直視下進行解剖,避免牽拉,電凝時遠離該神經,可以達到防止損傷的目的,由于前次手術后可使原有的解剖層次破壞,組織粘連,使其解剖變位,常給神經暴露帶來一定的困難,為避免副損傷,術中動作要輕柔,嚴密止血,保證術野清晰;對于難以辨認組織,切忌盲目鉗夾。在直視下顯露和保護喉返神經,再行腺體切除,可能是避免喉返神經損傷的好方法;對顯露喉返神經困難者,在處理甲狀腺下極時先行試夾,讓患者發音,確診無聲嘶時再切斷。這對于前次手術后對側聲帶已麻痹者更應慎重。本組資料中發生的1例雙側聲帶麻痹可能是左側神經受迫或超聲刀熱傳導所致,此例患者教訓深刻。甲狀腺術中不僅要保留甲狀旁腺本身,還要保護其血供,才能保證其功能。上甲狀腺的血供是由甲狀腺上動脈的后分支供應的,也可由甲狀腺下動脈供應。因此,在結扎甲狀腺上動脈時,應避免在其主干水平結扎,而是緊貼甲狀腺上極甚至在包膜內分別結扎其前、后支。這除了可保留上甲狀旁腺的血供外,還可避免損傷喉上神經的外支。下甲狀旁腺的血供由甲狀腺下動脈供應,由其分支或主干本身供應。因此,緊貼甲狀腺包膜分別結扎其分支可保留下甲狀旁腺的血供[8]。

總之,手術治療復發性結節性甲狀腺腫的并發癥發生率明顯高于首次手術。術中必須小心細致,豐富的經驗是降低復發結節性甲狀腺腫并發癥發生率的關鍵。而首次手術采取正確的術式可降低結節性甲狀腺腫復發率,延長復發時間。

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