急性膽源性胰腺炎手術時機的選擇

包乃密，李 玲

急性膽源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）是急性胰腺炎最常見的類型，其所占的比例約80%[1]。急性胰腺炎的發病因素有急性膽道感染，膽石癥，高脂飲食，酒精中毒，外傷等，雖然其發病機理尚未完全清楚，它與膽道的疾病特別是與膽石的關系已確立。為探討AGP的手術治療時機，現將筆者所在醫院2005-12～2009-12收治的58例AGP臨床資料進行回顧性分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組58例，男20例，女38例；年齡21～69歲，平均45歲。所有患者均有膽道疾病史。入院B超檢查發現膽囊結石49例，肝內和（或）膽總管結石18例，膽道蛔蟲2例，膽管擴張25例。所有患者均經B超和（或）CT檢查證實有胰腺炎表現。胰腺炎嚴重程度診斷標準參照APACHE-Ⅱ評分標準：入院24 h APACHE-Ⅱ≤8為輕癥AGP，共32例；APACHE-Ⅱ>8為重癥AGP，共26例。

1.2 治療方法 32例輕癥AGP行非手術治療，同時給予足夠的營養支持，維持水電解質平衡，積極預防并發癥，以防止向重癥發展。治療過程中動態監測血常規，血、尿淀粉酶，肝腎功能，行B超或CT檢查觀察胰腺病變情況。其中有2例出現膽管梗阻并發展為重癥，在入院后48 h 1例急診行膽囊切除，膽總管切開取石，“T”管引流術；另1例在入院后72 h行ERCP并進行內鏡乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）， 放置胰膽管引流。20例重癥伴膽管梗阻者，入院后24～48 h積極行非手術其中4例出現并發癥，急診開腹手術2例，急行ERCP＋EST＋ENBD治療2例，另外16例病情逐漸穩定繼續非手術治療，擇期處理膽管疾?。?例重癥不伴膽管梗阻者，經積極非手術治療，病情緩解后擇期處理相應的膽道系統疾病。

2 結 果

輕癥AGP 32例：30例經非手術治療后完全緩解，治療3～4周后行膽囊及膽管手術。行腹腔鏡膽囊切除術 （laparoscopic cholecystectomy，LC）16例，開腹膽囊切除、膽總管切開探查術14例；另外2例發展為重癥，出現膽管持續性便阻，1例入院48 h急診行手術治療，1例入院72 h急行ERCP＋EST，1周后臨床癥狀明顯緩解，于4周后行LC。重癥AGP 26例：20例重癥患者伴膽管梗阻者，經24～48 h積極非手術治療，4例出現并發癥，其中腹腔高壓、彌漫性腹膜炎1例，行急診開腹手術，于術后48 h內病死，出現重癥膽管炎表現1例，進行性黃疸及腹膜炎表現2例，急行ERCP EST ENBD治療，1～2周后病情穩定，8周后行LC術，其中1例中轉開腹；其余非手術治療成功者，在胰腺疾病穩定后1～2個月手術，術前均行MRCP檢查，發現膽管結石5例，行LC術15例（1例中轉開腹），OC+膽總管探查5例。6例重癥AGP不伴膽管梗阻者，入院后積極行非手術治療，待胰腺炎癥狀控制，病情緩解后1～2個月手術，術前均行MRCP檢查，其中OC術1例，LC術4例，可疑膽管結石1例行LCDE。

3 討 論

3.1 AGP的病理機制 AGP的確切病理機制目前尚未完全明確。因膽胰管匯合的解剖特征與胰腺炎發病有關，Opie于1901年提出“共同通道學說”，即共同通道和膽汁反流是AGP的發病基礎。Acosta等[2]提出了“結石滑動學說”，認為膽石在移動過程中所造成的暫時性梗阻和 Oddis括約肌痙攣是AGP的常見病因。Armstrong等[3]研究發現AGP的發生與膽囊結石的大小、數目、膽總管內徑有密切關系。近年來，國外學者用不同胰腺炎動物模型進行研究發現，胰管的阻塞和胰蛋白酶原的激活亦是導致胰腺炎的重要原因，目前大多數學者及更多的證據支持Opie的早期理論。有作者認為AGP的形成可用兩步理論來解釋:第一步，結石的通過促成一部分有膽胰管解剖特點即有膽汁反流的患者出現胰腺炎，當結石通過Vater壺腹部，胰液可以自由地從主胰管流出，釋放激活的酶并限制腺體的進一步破壞，導致輕癥胰腺炎；第二步，進一步的阻塞導致早已激活的胰酶潴留，引起更嚴重的胰腺炎[4]。

3.2 AGP的臨床診斷 AGP的臨床診斷必須具備以下3個因素：①急性胰腺炎的診斷：臨床上表現為急性、持續性上腹痛（偶無腹痛），血、尿淀粉酶活性增高，≥正常值上限3倍以上，影像學檢查提示胰腺有或無形態改變，排除其它疾病者；可有或無其它器官功能障礙；少數病例血清淀粉酶活性正常或輕度偏高；②發現膽管疾患：包括膽石癥、膽管感染、膽道出血、膽道蛔蟲、膽總管囊腫、胰膽管回流異常及Oddis括約肌的功能紊亂等，其中膽石癥最為常見；③其它疾病可排除：如高脂血癥、高血鈣癥、乙醇中毒、藥物中毒、外傷等。膽道梗阻診斷標準：①血清總膽紅素持續升高；②影像學或手術中發現膽管擴張；③胃腸減壓管中無膽汁引出。

3.3 AGP的治療 AGP的治療既要遵循胰腺炎的現代治療原則，又要兼顧膽管疾患的處理，否則很難達到治愈的目的，且有較高的復發率。大多數非AGP病例可通過非手術方法獲得治愈而AGP卻多要通過手術方法去除膽管病因而改變胰腺炎的病理過程，因此手術方法及手術時機的選擇顯得尤為重要，直接關系到其治愈率、病死率、并發癥發生率及復發率。

3.3.1 AGP的手術時機和指征 AGP的手術時機和指征目前尚無統一意見[5]。AGP的病變特點是同時存在膽管和胰腺損害，目前認為，應區分是以膽管病變為主還是以胰腺病變為主，以膽管病變為主的，又要考慮有無膽管梗阻及病變程度，輕癥非梗阻型AGP多屬自限性疾病，手術時機對此類型影響不大。本組此類患者選擇經非手術治療3～4周、患者一般情況好轉、血和尿淀粉酶正常、腹部體征明顯減輕時手術解決膽管問題。而梗阻型AGP的治療還存在較大爭議，目前多遵循“個體化治療”原則。對于梗阻型AGP尤其是已出現重癥膽管炎表現者，應遵照重癥膽管炎治療原則，積極手術，解除梗阻，以利胰液引流，緩解胰腺炎病情。本組有2例重癥AGP伴膽管梗阻，出現腹腔高壓，彌漫性腹膜炎1例，行急診開腹手術，雖經積極搶救治療，仍于48 h內病死；對于AGP伴膽管梗阻者，無論是輕癥還是重癥胰腺炎，膽管梗阻不是主要矛盾，治療的重點應放在胰腺炎病變上，要先進行一定時間（24～48 h）的非手術治療，如果梗阻不解除反而出現進行性加重或并發其它局部（如膽囊壞疽、穿孔）或全身（高熱、休克、腹內高壓及嚴重代謝障礙等）并發癥，則及早手術治療。手術方式盡量從簡，以切除病變膽囊，去除膽管梗阻，引流膽汁和腹腔灌洗為主，對全身情況差者只行膽總管引流，而對胰腺的手術創傷盡量降低到最低程度。因為早期肉眼很難分辨胰腺是否壞死或壞死的界限不清，切除胰腺的手術只能加重病情。對于重癥AGP不伴膽管梗阻者的治療目前意見一致，即按非AGP來處理，遵循“個體化”為主按病程分期的綜合治療原則。胰腺壞死感染作為手術指征已被廣泛認同，但不主張立即手術，強調先進行規范化的非手術治療，超過24 h病情不好再轉立即手術[6]。術中根據患者全身情況盡量兼顧徹底解決膽管問題。對于非手術治療成功者在胰腺疾病穩定好轉后1～2個月解決膽管問題，以防復發。另外，AGP不管伴或不伴膽管梗阻，及時中轉手術都是治療成功的關鍵。筆者認為，以下幾點是及時中轉手術的重要指征：①保守治療過程中出現梗阻性黃疸、高熱、腹部體征加重者；②影像學檢查提示膽囊明顯腫大，伴膽囊頸部結石嵌頓及膽總管擴張者；③血、尿淀粉酶持續升高者；④臨床體征、血象、CT、穿刺抽吸物涂片等檢查證實為壞死性胰腺炎已發生感染，需早期手術清除感染的壞死組織并充分引流者；⑤形成膿腫者；⑥假性囊腫巨大不能吸收者。

3.3.2 AGP的內鏡治療 近年來，隨著介入技術的不斷發展，內鏡技術已成為AGP的重要治療手段。經內鏡治療AGP有以下諸多優點：①臨床癥狀很快減輕，肝功能盡快恢復正常，有梗阻性黃疸者在內鏡治療后黃疸迅即消退，縮短了住院時間；②與常規外科手術相比，內鏡治療操作相對簡單，不僅創傷小、安全可靠，且能夠有效地降低膽胰管內壓，減輕胰腺病變，達到與剖腹手術相同的療效；③內鏡治療使部分AGP的胰管內壓力下降，控制或緩解了胰腺病變，避免了剖腹手術[7]。臨床應用較多的主要是ERCP、EST、ENBD及LC等。ERCP是一項比較安全、有效的診斷和治療手段，但因其有創性和有誘發加重AGP的可能，單純作為診斷時ERCP正逐漸被MRCP所取代[8]。有學者報道MRCP診斷膽管結石的準確率可達98%、100%[9]。ENBD有較好的引流效果，能減輕黃疸，明顯緩解癥狀，總有效率96%[10]。EST具有較高的結石清除率，能有效地解除膽管梗阻，降低胰管壓力，阻止病情的進一步發展，可避免一些不必要的急診外科手術，減少并發癥，縮短病程，是目前AGP伴膽管梗阻者的首選治療方法，但并非所有的AGP伴膽管梗阻者均要先行EST治療。通過對本組的分析筆者的體會是，對于輕癥AGP伴膽管梗阻者不主張在急性發作期行ERCP EST，因本組絕大多數此類患者為一過性完全梗阻或不全梗阻，經抗炎等對癥支持治療后，梗阻可完全或部分解除，但對于部分治療過程中病情惡化者或重癥AGP伴膽管持續性梗阻或并發重癥膽管炎者，主張及時行EST治療。因為EST避免了開腹手術時對已處于SIRS、MODS，甚至MOF狀態下患者的再次手術打擊，同時能在行ERCP明確診斷的同時行 Oddis括約肌切開取石并放置ENBD，迅速降低膽管壓力，減少胰液反流，并解除梗阻，通暢引流，而且可局部應用抗生素沖洗，進一步緩解病情。本組有1例輕癥AGP在治療過程中出現膽管持續性梗阻并發展為重癥AGP，2例重癥AGP合并膽管持續性梗阻及腹膜炎，1例重癥AGP合并重癥膽管炎，均采用急診ERCP加EST并放置ENBD治療1～2周，待病情穩定、胰腺炎癥狀消失后擇期行LC術，取得了較好的治療效果。另外，隨著LC技術水平的提高和臨床經驗的積累，筆者從2005年開始對AGP行LC，發現絕大多數患者無須中轉開腹手術，并且在LC的同時還可進行術中膽管造影和膽總管探查術，有很好的微創效果，應用前景可觀。

[1]張肇達，田伯樂.急性膽源性胰腺炎[J].中華肝膽外科雜志，2002，8(2)：93.

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[3]Armstrong CP,Taylor TV,Jeacock J,et al.The biliary traction patients with acute gallstone pancreatitis[J].Br J Surg,1985,72(7):551-555.

[4]張圣道.膽源性胰腺炎的治療[M].北京：人民軍醫出版社，2002.93.

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[6]中華醫學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中國實用外科雜志，2001，21(9)：513-514.

[7]宋繼業.急性膽源性胰腺炎內鏡微創治療療效觀察[J].中國民康醫學，2007，9(9B)：720-725.

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[10]張士興，殷 評.83例胰膽管引流臨床療效分析[J].中國現代手術學雜志，2001，5(2)：107-108.