64層CT血管造影在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期診斷中的作用

尚雨露，孫 鳴，邢鵬毅，郭建平

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）是腦卒中的一種重要類型，約占急性腦卒中的20%，占出血性腦卒中的10%，起病急，病情重。而顱內(nèi)動脈瘤則是SAH最常見原因，占50%以上，病死率及致殘率高，因此，早期病因診斷及選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑢μ岣呱媛始皽p少致殘率十分重要。長期以來，數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）一直是顱內(nèi)動脈瘤診斷的金標(biāo)準，但DSA屬有創(chuàng)檢查，在穿刺、插管過程中皆有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，加上患者及家屬對DSA檢查微創(chuàng)性不接受，故臨床SAH早期造影率較低。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)特別是CT的不斷發(fā)展，CTA在SAH的早期診斷中越來越體現(xiàn)出準確率高，安全性好的特點。為此，筆者嘗試用64層CT對30例急性SAH患者進行檢查，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者均為筆者所在科2009-01～2010-01收治發(fā)病5 d內(nèi)急性SAH患者；男17例，女13例；年齡27～60歲。全部患者均在入院6 h之內(nèi)行CT或腰穿檢查后明確診斷為SAH。排除外傷、既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血或合并其它系統(tǒng)重大疾病者。全部患者皆急性起病，均有頭痛、惡心、嘔吐，其中臨床表現(xiàn)意識障礙16例，腦膜刺激征24例，癲癇發(fā)作11例。

1.2 器材和方法 使用美國GE公司64層VCT機，X線管旋轉(zhuǎn)速度0.4 s/r，管電壓120 kV，管電流采用自動毫安控制，掃描層厚 64 層×0.5 mm，螺矩 1.0，矩陣 512×512，F(xiàn)OV 28～32 cm。先在肘靜脈建立通道，接著固定好頭部，采用Medred雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑優(yōu)維顯（370 mgI/ml）50～70 ml，速率為 4 ml/s，掃描范圍為主動脈弓至頭頂，采集時間為11～16 s。圖像處理在HPWorkstation XW6400，Vitrea3.9版本軟件上進行，包括標(biāo)準軸位，冠狀及矢狀位MPVR，MIP及3DVR。

1.3 結(jié)果 本組30例中，CTA顯示動脈瘤26例，其余4例未見異常。26例AN中，動脈瘤直徑為2～12 mm，按其部位，大腦中動脈5例，前交通動脈13例，后交通動脈6例，頸內(nèi)動脈1例，基底動脈末端1例。在CTA圖像指導(dǎo)下，尤其是根據(jù)3DVR對瘤頸、體及載瘤動脈進行評估，選擇瘤體直徑≤10 mm，瘤頸寬度≤4 mm，載瘤血管無痙攣，患者經(jīng)濟條件允許，行血管內(nèi)栓塞治療，否則行外科手術(shù)鉗閉。30例患者中行開顱夾閉8例，通過介入栓塞12例，10例保守治療。全部患者中因手術(shù)中瘤壁破裂重殘1例，其余恢復(fù)均良好。4例未見異常者半年后再次復(fù)查CTA，1例發(fā)現(xiàn)動脈瘤，行介入栓塞治療后恢復(fù)良好。

2 討 論

CTA檢查是在靜脈持續(xù)注入造影劑后進行薄層掃描和三維重建顯示血管病變的一種新的檢查手段。行64層CT檢查，一般僅需5 min左右，就能夠一次掃描提供主動脈弓至頭頂?shù)乃行畔ⅲ窗ń藙用}自主動脈弓發(fā)出到頸部分叉至腦底環(huán)等遠端分枝，通過圖像處理的技術(shù)可獲得二維和三維腦血管CT圖像，可多角度觀察腦血管的形態(tài)構(gòu)造。從而準確顯示并評估上述血管，對選擇能否行血管內(nèi)栓塞治療十分重要。傳統(tǒng)認為DSA是顱內(nèi)動脈瘤最有效的檢查手段，但因其具有一定的創(chuàng)傷性，檢查時間長，術(shù)中還易誘發(fā)腦出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥，而對于急性自發(fā)性腦出血患者而言，一般患者都發(fā)病急、病情重，尤其出血量大伴腦疝時，不易被患者或家屬接受。在臨床AN的診斷中，64排CT已可以大部分取代DSA造影檢查[1，2]。國外有研究表明CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤敏感性為86%～95%，可顯示最小動脈瘤的直徑為2 mm，對直徑超過3 mm的動脈瘤高度敏感[3]。但CTA診斷AN尚有以下不足之處：①存在骨偽影，影響診斷；②造影劑用量大，需掌握好注藥與掃描的最佳時間間隔；③不能顯示掃描范圍以外的病變，有漏診的可能；④CTA診斷直徑<1 mm的動脈瘤較困難，尤其是位于前交通動脈和基底動脈頂部的小動脈瘤，應(yīng)當(dāng)做DSA檢查[4]；⑤CTA雖在顯示顱內(nèi)血管及其附近顱骨的空間關(guān)系上明顯優(yōu)于DSA，但不能顯示腦循環(huán)由動脈至靜脈的動態(tài)變化過程及血液動力學(xué)改變，無法分清血流方向[3]；⑥操作者應(yīng)具備良好的影像學(xué)、血管解剖學(xué)以及一定的神經(jīng)病理和顱腦手術(shù)方面的知識，否則無法完成三維重建。因此要注重與DSA的聯(lián)合檢查[5]。CTA檢查可以幫助準確定位病灶，為外科手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)，使術(shù)者術(shù)前心中有數(shù)，降低了術(shù)中風(fēng)險，對指導(dǎo)開顱手術(shù)和介入栓塞意義很大;對于腦血管病術(shù)后的隨訪也是一種較好的方法。

總之，血管CTA技術(shù)日趨成熟，它具有無創(chuàng)傷、簡便、快速、受病情限制少、安全和費用低廉的特點，其臨床應(yīng)用日益廣泛，隨著新型多排螺旋CT的問世和圖像重建軟件的逐漸完善，對于急性自發(fā)性腦出血疾病的診治將會有更大的臨床意義。

[1]Jayaramanmv,Mayo-smithww,Tungga,et al.Detection of intracranial aneuurysms:multidetector row CT angiography compared with DSA[J].Radiology,2004,230(2):510.

[2]Teksamm,Mckinneya,Caseys,et al.Multi-section CT angiography for detection of cerebral aneurysms[J].Am J Uroradiol,2004,25(9):1485.

[3]Anderson GB,Findlay JM,Steinke DE.Experience with computed tomographic angiography for the detection of in tracranial aneurysms in the setting of acute subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,1997,41:522-527.

[4]Rubin GD,Beaulieu CF,Argiro V,et al.Perspective volume rendering of CT and MR images application for endoscopic imaging[J].Radiology,1996,199:321-330.

[5]于宏偉，袁玉會，喻 博，等.三維CT腦血管造影在腦動脈瘤診斷中注意點[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(6):416-417.