高齡老年人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥診治分析

柳 青，史茂偉，張 靜，王立欣，白紅梅

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（甲減）是由甲狀腺本身疾病引起，因甲狀腺激素缺乏導致全身代謝低下，各系統(tǒng)功能減退，是老年人常見的疾病，但因病情隱匿進展，臨床表現(xiàn)不典型，常易造成誤診漏診。如能及時診斷，進行合理的替代治療，患者可以很好地生活。為提高對該病的認識，提高患者生存質(zhì)量，筆者所在醫(yī)院2000-03～2006-09收治的18例80歲以上老年人原發(fā)性甲減的診治情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例；男12例，女6例；年齡80～92歲，平均84歲。甲減病程最短8個月，最長10年。橋本甲狀腺炎致甲減6例，經(jīng)放射性131I治療1例，經(jīng)手術(shù)治療3例，原有甲狀腺功能亢進癥經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后繼發(fā)甲減2例，原因不明6例，并除外垂體、下丘腦疾病引起的甲減。

1.2 臨床表現(xiàn) 畏寒16例，表情淡漠17例，體重增加15例，納差腹脹14例，便秘15例，浮腫4例，皮膚干燥14例，貧血5例，皮膚蠟黃5例，聲音嘶啞5例，粘液性水腫1例，高血壓1例，并發(fā)冠心病16例。

1.3 治療方法 給予甲狀腺片或左旋甲狀腺素片 （L-T4）治療，從小劑量開始，10～20 mg/d或12.5～25 μg/d，觀察1～2周后再逐漸增加劑量，每次增加10～20 mg或12.5～25 μg，一旦有心臟癥狀或心電圖缺血改變則減少至原劑量。治療后患者首先出現(xiàn)利尿，精神轉(zhuǎn)佳，語音清楚，皮膚滋潤，有汗，大便正常，心率增快，體重減輕，甲減引起的心電圖異常好轉(zhuǎn)及恢復，實驗室檢查正常。全部癥狀消失需數(shù)月。長期給予最小維持量保持。具體劑量因人而異。于冬季及應激時適當加量，每3～6個月復查1次。

2 討 論

老年甲減可以認為是老年人的普遍表現(xiàn)，隨衰老而發(fā)展，往往因長時間誤診病情常發(fā)展得較為嚴重，應注意與其它疾病鑒別。如貧血、尿蛋白、高血脂、水腫、或心包積液不能用相應疾病解釋時，要考慮甲減的可能性[1]。一般應與以下疾病鑒別：①腎炎：其重要的誤診原因是水腫，應注意其它低代謝低功能表現(xiàn)，進行常規(guī)FT3、FT4、TSH檢查；②冠心病：部分甲減并發(fā)冠心病，或系甲減性心包心肌病，或甲減伴高脂血癥，故按冠心病治療，應注意到甲減背景的存在；③貧血：此時應考慮到甲減；④精神病：淡漠、遲鈍、呆板是甲減的特點，少部分表現(xiàn)為精神分裂或躁狂癥，應注意鑒別。

甲減最常見的原因為原發(fā)性甲減，包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）、放射性碘破壞、手術(shù)切除后，還有抗甲狀腺藥物使用不當所致藥物性甲減，其他還有亞急性甲狀腺炎、晚期甲狀腺癌等。橋本甲狀腺炎考慮可能與疾病發(fā)展本身有關(guān)，表現(xiàn)甲狀腺功能狀態(tài)與甲狀腺自身抗體密切相關(guān)。放射性碘治療引起甲減與碘131I劑量過大有關(guān)，應注意避免。因各種原因行甲狀腺手術(shù)切除，應術(shù)后定期復查甲狀腺功能，適時加用甲狀腺片治療減少甲減的發(fā)病率。甲抗患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能恢復正常后亦應及時加用甲狀腺片治療以預防甲減的發(fā)生。甲減的本質(zhì)就是全身各器官系統(tǒng)均可累及的全身性疾病，一些特殊表現(xiàn)可以看做甲減的癥狀，也可看做甲減的并發(fā)癥，如并發(fā)心臟病，即甲減性心肌病、心包病、冠心病，特別是冠心病、心絞痛，因為病因?qū)W治療上應使用甲狀腺激素制劑替代治療，但若用量過大又可導致心絞痛、心肌梗死發(fā)生，因此一旦確認并發(fā)冠心病，甲狀腺片應從每日10 mg小劑量開始，而且增加劑量速度要緩慢，維持量也不應偏大。

替代療法是治療甲減的重要措施。老年人原發(fā)性甲減的治療必須謹慎，以防代謝率突然增高引起心臟負荷增加，發(fā)生心絞痛、心肌梗死及嚴重的心律失常。最理想的藥物是LT4。T4在體內(nèi)半衰期長達1周，且在5’-脫碘酶作用下不斷轉(zhuǎn)換成生物活性較強的T3而發(fā)揮作用，應從小劑量開始。老年人還常常合用其它一些藥物，這些藥物有可能通過相互作用影響甲狀腺素的吸收和代謝。如老年人常用的鈣劑和鐵劑會影響甲狀腺素的吸收。另有一些藥物會增加肝臟甲狀腺素代謝或影響T4向T3轉(zhuǎn)化（如胺碘酮）。總之，在老年人行甲狀腺素替代治療需要考慮年齡對激素代謝的影響，以及其它藥物對甲狀腺素代謝的影響[2]。

[1]高 研.老年人甲狀腺功能減退癥不容忽視.中華老年醫(yī)學雜志，2000，19(2)：P91.

[2]Cooper DS.調(diào)整老年人左甲狀腺素的替代治療劑量：由于體重和其他藥物的影響.第十三屆國際甲狀腺大會.阿根廷，2005，10，30.