肝臟移植手術前后患者的營養支持

王 營，曲 明，史彥芬，劉延軍，張成鈞，夏 強，張建軍，陳小松

終末期肝臟疾病患者，尤其是伴有嚴重肝硬化的患者，經常伴有碳水化合物、脂肪、蛋白質代謝的異常，導致患者的身體條件進一步惡化，出現營養不良。同時，進行了肝臟移植的終末期肝臟疾病患者，也常常伴有營養失調，其進一步發展，將影響患者的預后。因此，糾正終末期肝臟疾病患者的營養狀態以及為肝臟移植后的患者提供充足的營養支持是肝臟移植成功的重要好條件之一[1]。自2003-01～2007-06筆者所在醫院共施行原位肝臟移植102例，現將圍手術期營養支持的資料報告如下。

1 對象及方法

1.1 對象 以自2003-01～2007-06筆者所在醫院所施行的102例原位肝臟移植移植患者為研究對象，男81例，女21例；年齡17～65歲，平均48.6歲。其中良性終末期肝臟疾病76例（肝炎后肝硬化67例，原發性膽汁性肝硬化6例，原發性硬化性膽管炎2例，肝豆狀核變性1例）。肝臟惡性腫瘤26例（原發性肝癌21例，轉移性肝癌5例）。行經典原位肝臟移植100例，背馱式肝臟移植2例。本組中除原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎和二次肝臟移植患者共13例術中行膽總管空腸Roux-Y吻合外,余均采用膽總管端端吻合。所有供體均為尸體供肝。

1.2 術后常規治療方案 所有患者均于手術后帶氣管插管轉至重癥監護病房，給予呼吸機輔助呼吸，SIMV或PSV模式，待患者意識清醒，自主呼吸恢復，咳嗽有力后，逐漸脫機，拔除氣管插管。常規治療：術前有感染病史或終末期肝硬化病史較長者選用亞胺培南（泰能）或注射用頭孢吡肟（馬斯平），另外選用抗厭氧菌藥物甲硝唑或奧硝唑。若應用廣譜抗生素時間較長（2周）以上，注意加用抗真菌藥物大扶康或兩性霉素B脂質體，效果不佳或不能耐受者可選用醋酸卡泊芬凈（科賽斯）。巨細胞病毒或EB病毒血清學陽性者，給予注射用更昔洛韋。選用胃黏膜保護劑及質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。乙肝病毒陽性者予以拉米夫定或阿德福韋口服，同時肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。免疫抑制劑方案：普樂可復（或新山地明、雷帕霉素）、驍悉和類固醇激素三聯免疫方案。因可引起高脂血癥，故術后1周內盡量避免使用雷帕霉素。

1.3 營養支持方案

1.3.1 術前營養支持方案 移植前營養支持的主要目的是防止營養和肌肉的進一步消耗，同時補充維生素和微量元素。總體來講，補充的熱量應該是基礎能量消耗的1.2倍（大約30～35 kal/kg·d）。約60%～70%的熱量應該由碳水化合物供給。并非所有的終末期肝臟患者都常規禁用蛋白，在患者能耐受的情況下盡量選用標準氨基酸，支鏈氨基酸只有在患者有頑固性肝性腦病的情況下才被考慮。在能耐受的情況下，蛋白至少應給到1 g/kg·d。注意適當補充葉酸、鋅、鎂等。此外，終末期肝臟患者骨營養不良的發生率較高，還應注意補充鈣劑[2]。

1.3.2 術后營養支持方案 原則：以腸內營養為主，根據病情需要，輔以胃腸外營養。術前1 h將空腸螺旋形營養管（荷蘭，紐迪希亞公司）與胃管同時置胃內，空腸營養管可依靠重力作用隨著腸道蠕動進入空腸。如不能正常進入，術者可于術中輔助放入空腸上段。術后第1天，以5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml由腸內營養泵自空腸營養管勻速泵入，20 ml/h，電子加熱器控制營養液溫度37～40℃左右。加熱器盡量靠近患者一側，避免熱量散失。第2天，選用短肽型腸內營養制劑百普力500 ml，空腸營養管勻速泵入，20 ml/h。第3天可改為1000 ml泵入，40～50 ml/h，第4天可根據具體情況加量至1 500～2000 ml。第5天改用整蛋白型腸內營養制劑能全力，1 500～2000 ml，經空腸營養管勻速泵入。如果患者一般情況可，腸功能恢復正常可改能全力口服。期間腸內營養不足部分由腸外營養予以補償。

行膽腸吻合者，術中將空腸營養管置于腸腸吻合口以下，術后先予以腸外營養支持，選用中長鏈脂肪乳、15種氨基酸、多種微量元素及電解質等，患者肝功逐漸接近正常后，可改用標準氨基酸。術后第5天，患者腸功能恢復后，可酌情開始應用腸內營養制劑，方法同前。

1.4 監測指標 ①監測血糖變化情況，直至過渡到正常飲食；②監測肝功、腎功、電解質及免疫抑制劑濃度；③行痰培養、腹水培養、膽汁培養，監測肺部、腹腔、膽系感染情況；④監測腹部癥狀及體征：有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐情況；⑤觀察患者刀口愈合情況。

2 結 果

所有102例患者中28例出現腹脹合并胃潴留。12例由于全身狀況惡化，腹內壓明顯增高而終止腸內營養，改為全胃腸外營養。其余患者予以減慢輸注速度并輔以胃腸動力藥物后緩解。25例患者出現腹瀉，通過糾正低蛋白血癥、降低營養滲透壓壓、調節腸道微生物環境、減慢輸注速度等治療措施后均好轉，繼續行腸內營養。未見嘔吐及吸入性肺炎等情況發生。所有患者中發生肺部感染者35例，膽系感染者5例，腹腔感染者2例，切口感染者2例，腎功能衰竭者8例，繼發糖尿病者14例。本組患者術后病死12例，死亡原因為肺部感染和/或腎功能衰竭者9例，原發性移植肝無功能1例，心功能衰竭者1例，肝功能衰竭者1例。

3 討 論

3.1 肝移植前的營養支持 終末期肝臟疾病患者，尤其是伴有肝硬化者，約53%常常伴有不同程度的營養不良。有研究表明，圍手術期不同的營養狀態影響著肝移植患者多種短期的臨床指標，如住院期間發生的感染（包括細菌、病毒、霉菌）、重癥監護室時間、住院時間以及住院期間移植物和供體的存活率等[3]。肝硬化患者長期肝臟代謝功能障礙，機體糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂，同時存在不同的胃腸功能障礙，食欲不佳，常常表現為低蛋白血癥、腹水、水電解質及酸堿失衡，血漿氨基酸譜異常。

移植前營養支持的主要目的是防止營養和肌肉的進一步消耗，同時補充維生素和微量元素。總體來講，補充的熱量應該是基礎能量消耗的1.2倍 （大約 30～35 kal/kg·d）。約60%～70%的熱量應該由碳水化合物供給。并非所有的終末期肝臟患者都常規禁用蛋白，在患者能耐受的情況下盡量選用標準氨基酸，支鏈氨基酸只有在患者有頑固性肝性腦病的情況下才被考慮。在能耐受的情況下，蛋白至少應給到1 g/kg·d。注意適當補充葉酸、鋅、鎂等。此外，終末期肝臟患者骨營養不良的發生率較高，還應注意補充鈣劑[2]。

在本組中，術后病死12例，屬于ChildC級者8例，對于此類患者盡量減少腹脹及食欲不佳對進食造成的影響，在盡量腸內營養的基礎上，可考慮選擇富含支鏈氨基酸的氨基酸制劑進行靜脈營養支持。為避免發展至重度營養不良以致于無法耐受手術，可規勸有肝臟移植愿望及條件的肝病患者在沒有發展至重度營養不良以前盡早手術，以改善生活質量，減少醫療資源的浪費。

3.2 肝移植術后近期的營養支持 肝臟移植中無肝期門靜脈阻斷時間不一，導致患者胃腸道不同程度的瘀血，術后胃腸道黏膜存在不程度的腫脹和黏膜損傷。另外，由于手術應激，移植肝又經受了熱缺血、冷缺血及再灌注損傷的影響，機體處于代謝紊亂狀態，表現為葡萄糖利用受限、糖耐量異常，肝臟蛋白合成下降、分解增加，導致明顯的營養代謝紊亂。尤其是術前營養不良、手術的應激、大劑量免疫抑制劑的應用等都大大提高了對營養支持的需要。在肝臟移植早期，蛋白質的代謝明顯增加，可以通過測量尿液中尿素氮的含量來證明。正是由于尿素氮的大量丟失，因此研究主張肝臟移植早期蛋白質應該給予1.5～2.0 g/kg·d。在沒有并發癥的情況下，熱量應該給予基礎能量消耗的120%～130%。在移植后早期，如果患者能夠耐受，腸內營養要優于腸外營養，除非患者出現胃腸道功能障礙。據報道，腸內營養可以減少肝移植術后感染的發生率，其代謝方面的并發癥也少于胃腸外營養。肝移植術后早期，由于腹腔引流、胃腸液的丟失、液體過量等原因，常常導致患者電解質紊亂。利尿劑的應用，導致血清鉀、鈉、鎂大量丟失，應注意加強監測，予以補充[1]。

本組患者中應用腸內營養時28例出現腹脹合并胃潴留。12例由于全身狀況惡化，腹內壓明顯增高而終止腸內營養，改為全胃腸外營養。其余患者予以減慢輸注速度并輔以胃腸動力藥物后緩解。25例患者出現腹瀉，通過糾正低蛋白血癥、降低營養滲透壓壓、調節腸道微生物環境、減慢輸注速度等治療措施后均好轉，繼續行腸內營養。未見嘔吐及吸入性肺炎等情況發生。

3.3 肝移植后遠期營養支持 肝臟移植術后近期營養支持的主要目的是糾正營養缺乏，減少近期并發癥的發生，促進患者早日康復。而遠期的營養支持則重于預防。肝移植后期患者常常會出現體重明顯增加，出現肥胖、高血糖、高血脂、高膽固醇血癥[4,5]。這些并發癥是導致心血管疾病的高危因素，因此應注意飲食，適當鍛煉，加以預防。此外，患者長期服用免疫抑制劑，可以導致骨營養不良（包括骨質減少或骨質疏松），除注意加強鍛煉、活動外，還應注意補充鈣劑[6]。

本組患者后期并發糖尿病者14例，6例患者口服藥物（優降糖、消渴丸）控制良好，余均予以皮下注射胰島素控制。3.4 腸內外營養的比較 早期腸內營養可促進腸功能恢復，保護腸黏膜，預防細菌移位，減少腸源性感染。對于肝移植術后處于免疫抑制狀態的患者有重要意義。此外，腸內營養符合生理狀況，能夠維持機體內環境穩定，營養物質經門靜脈吸收，大量親肝因子直接營養肝臟，有利于肝臟功能的恢復。此外，肝移植術后早期，患者多處于循環超負荷狀態，早期腸內營養可大大減少靜脈補液量，特別是避免早期使用脂肪乳制劑，達到保護移植肝的作用[7]。本組患者能正常按腸內營養方案進行腸內營養者恢復良好，中途改全胃腸外營養者預后一般較差。考慮除患者并發癥外，該類患者術前一般情況均較差，此類患者應注意術前、術中、術后均衡營養支持。

總之，肝移植圍手術前后的營養支持在不同時期應采取不同的個體化治療方案，在患者能耐受的情況下盡量采用腸內營養。

[1]Sanchez A,Aranda-Michel J.Nutrition for the liver transplant patient.Liver Transpl,2006,12:1310-1316.

[2]Campos A,Matias J,Coelho J.Nutritional aspects of liver transplantation.Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2002,5:297-307.

[3]Merli M,Giusto M,Gentili F,et al.Nutritional status:its influence on the outcome of patients underging liver transplantation.Liver Int,2009 oct14:[Epub ahead of print].

[4]Richards J,Gunson B,Johnson J,et al.Weight gain and obesity after liver transplantation.Transpl Int,2005,18:461-466.

[5]Mirabella S,Brunati A,Ricchiuti A,et al.New-onset diabetes after liver ransplantation.Transplant Proc,2005,37:2636-2637.

[6]Millonig G,Graziadci I,Eichler D,et al.Alendronate in combination with calcium and vitamin D prevents bone loss after orthotopic liver transplantation:a prospective single-center study.Liver Transpl,2005,11:960-966.

[7]何潔依，謝 勇，陳 蓉，等.肝硬化肝移植患者營養狀況的調查. 同濟大學學報（醫學版），2008，29（4）：128-131.