螺旋CT輔助定位微創經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石

蔣立城，王學廷，程玉峰，丁吉陽，張英晨，王洪同

微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）是近年來得到迅猛發展和廣泛應用的治療上尿路結石的有效的首選方法，具有創傷小、出血少、恢復快等優點[1，2]。經皮腎鏡取石通道的建立是能否成功實施MPCNL的關鍵，目前主要依靠X線和超聲定位兩種方法[3，4]。現將筆者2006-03~2008-12采用螺旋CT輔助定位行微創經皮腎鏡雙脈寬鈥激光碎石治療腎及輸尿管上段結石298例326側臨床資料總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組298例共326側；男161例，女137例；年齡12~86歲，平均48.4歲。其中腎鑄型結石78側，左46、右32，結石長徑4~10 cm；多發腎結石 84側，左45、右 39，結石長徑 3~5 cm；單發腎結石 83側，左 51，右 32，結石長徑 1.8~3.5 cm；輸尿管上段結石81側，左49、右32，結石長徑 0.9~2.7 cm。所有患者均經超聲及靜脈腎盂造影等檢查，除17例完全腎鑄型結石外，余者均有不同程度的腎積水改變。

1.2 定位方法 術前1 d常規行CT定位掃描，患者取俯臥位，胸腹部分別墊胸墊和軟枕，根據腹部平片確定腋后線與肩胛線之間區域第10、11肋間或12肋下部位的大致穿刺點并以泛影葡胺膠粒作標記，同時經此點水平劃線，囑患者于吸氣末屏氣下螺旋CT掃描，然后根據CT掃描結果選擇已標記穿刺點的層面，利用螺旋CT的測量功能在斷層圖像上測量穿刺點距離腎盂的距離以及此距離線與背部平面（冠狀面）的角度（圖1、2），并做好體表標記。對于部分患者的腸管、肝臟、脾臟在所標記穿刺點穿刺徑路上的，則重新確定穿刺點。對多發或鑄型等復雜腎結石者則同時進行圖像的二維多平面重建（MPR）和三維重建。

1.3 穿刺及手術方法 硬膜外麻醉或硬膜外加腰麻或氣管插管全身麻醉。首先置患者于截石位，患側逆行插入輸尿管導管保留備用，然后改俯臥位，胸腹部分別墊胸墊和軟枕。根據所測量的角度、深度及定位點于吸氣末屏氣下進行盲穿或C臂X線透視下穿刺，預計穿刺針抵達腎集合系統時由助手通過預先放置的輸尿管導管注水制造 “人工腎積水”或維持原存積水狀態。穿刺成功后置入斑馬導絲，對積水不明顯者則常規行C臂X線點透以了解導絲位置及盤曲等情況，然后順次擴張至F16并留置peel-away鞘作為操作通道，沿此通道置入輸尿管腎鏡，找到結石后即導入激光光纖對結石進行粉碎，遇有出血或輸尿管上段結石則改寬頻進行止血或汽化切除。多發或鑄型結石的盞內結石則根據MPR和三維重建圖像并結合C臂X線的提示進行定向搜尋、粉碎，碎石畢再常規行C臂X線透視。

所用碎石設備系合肥科瑞達醫用鈥激光設備有限公司生產的雙脈寬鈥激光治療機，輸尿管結石碎石功率一般為（1.5~2.0） J×10 Hz，腎結石通常采用（2.4~3.0） J×10 Hz。

2 結果

本組298例326側定位穿刺深度為3.4~8.9 cm，平均 6.2 cm，穿刺角度為 27~59°，平均 42.1°；7 例肝臟、5例脾臟、9例腸管在所定點的穿刺徑路上，遂重新確定穿刺點并測量標記。本組共穿刺384側次，其中1次穿刺成功279側，1次穿刺成功率為85.6%（279/326），經微調后2次穿刺成功48側，3次 11側，平均 1.18次/側（384/326）；術中應用 C 型臂0~7次/側，共計873次，平均2.19次/側。326側中13例側因術中出血或不能耐受而需二期取石，余者均一期碎石取石成功，共有61側存在結石殘留，殘石率為18.7%（61/326），殘留結石直徑約0.5~1.2 cm，均經藥物或結合ESWL治療于術后1~2個月排凈。298例中3例（0.92%）因術后反復出血行超選擇介入栓塞治療，輸血1例，所有患者術后恢復順利，術后住院4~7 d。

3 討論

泌尿系結石是一個全球性疾病，也是我國泌尿外科的常見病和多發病，目前其治療以微創治療為首選，主要包括體外沖擊波碎石、逆行輸尿管鏡碎石以及經皮腎鏡碎石（PCNL）等方法，對于體外沖擊波碎石和逆行輸尿管鏡碎石等方法無法解決的腎和輸尿管上段結石來講，PCNL是最佳選擇，主要包括標準通道、大通道和微通道三種方式，但無論哪種方式，經皮腎通道的快速而成功建立是PCNL的關鍵所在[1-3]。經皮腎通道建立大多在X線和超聲引導下進行[1-4]，近年來隨著螺旋CT技術的日益成熟和三維重建軟件的逐步完善，CT引導下建立皮腎通道、指導手術取石引起越來越多的重視[5，6]。傳統的X線定位提供的是二維圖像，雖然泌尿外科醫師對于俯臥位下所顯示的腎盂形態和結構并不陌生，但在穿刺深度、穿刺角度和方向上則不易掌握，需要依靠一定的經驗或術中反復探穿始能完成，無論在穿刺的角度上還是深度上均具有一定的盲目性，而且不能顯示腎臟周圍的解剖結構和相互關系；而超聲定位雖然可提供進針的深度和周圍臟器情況，但由于其依靠灰階成像，圖像清晰度不佳，且其提供的二維截面圖像隨機變化性大，加上肋骨、腸腔氣體的影響或干擾以及泌尿外科醫師對超聲的相對不熟悉，使其應用受到一定的制約。同傳統的X線和超聲定位相比，螺旋CT掃描因兼具上述二者的優點而受到重視，其所提供的圖像質量和所顯示的腎臟及其周圍組織解剖結構清晰，通過三維重建可以清楚地顯示腎臟及其結石等的立體圖像和結石的方位[5]，缺點在于不能象C臂X線和超聲那樣在術中實時應用。

研究表明，非同步螺旋CT輔助定位在MPCNL中可行性好，在模擬手術體位的定位中，其兩次定位所顯示的穿刺深度、角度或方向無顯著變化或差異[7]，這在臨床應用中也得到了印證。本組298例326側的結果表明，其1次穿刺成功率為85.6%（279/326），平均穿刺次數為僅1.18次/側；而術中應用C型臂平均約2次/側；殘石率也相對較低。雙脈寬鈥激光則利于術中黏膜止血和炎性肉芽的去除。

螺旋CT輔助定位的微創經皮腎鏡雙脈寬鈥激光碎石術用于上尿路結石治療，筆者認為具有以下優點：①俯臥位螺旋CT掃描定位有助于確定正確的穿刺點或部位、穿刺的方向或角度以及穿刺的深度，從而增加了經皮腎穿刺的準確性，降低了盲目性；②螺旋CT掃描還可以了解腎臟周圍毗鄰臟器的位置關系，通過調整穿刺點和/或穿刺角度來避免誤穿腹內臟器等并發癥，尤其在既往同側腎臟有手術史者，可有效避免因手術等原因所致腎臟位置及周圍關系變化而可能造成的不必要損傷；③對于復雜腎結石來講，螺旋CT的MPR和三維重建以及動態旋轉、多角度、多方位可視功能可以幫助術者整體了解結石大小、形態、部位、結石分支的方向以及與腎盂腎盞的位置關系、積水的部位和程度等，有助于穿刺腎盞部位的確定以及術中結石尋找的方向確定；④屏氣下定位和穿刺，消除了X線和超聲定位時呼吸動度對腎臟位置的影響，使臟器穿刺由動態變靜態，增加了穿刺準確性；⑤螺旋CT掃描定位的準確性、復雜腎結石整體形態及組成結石方位的全面掌握，使術中C型臂X線機的使用次數明顯減少，有效降低了X線的輻射；⑥螺旋CT輔助定位聯合C型臂X線行MPCNL治療上尿路結石優于單純C型臂X線下MPCNL和超聲定位，無C臂X線定位不易確定穿刺方向和深度的不足以及超聲定位需要有經驗醫師協助和不易掌握的缺點；⑦雙脈寬鈥激光使得治療過程中可有效進行碎石、汽化切割的切換，從而有效地去除息肉、肉芽以及狹窄等病變，使得結石得以顯露而利于粉碎，并具有良好的止血效果；⑧對于單發及輸尿管上段結石而言，雖然CT掃描會增加費用及X線的暴露，但有助于對腎臟形態結構、結石位置及毗鄰關系的整體了解，較之超聲顯像清晰而直觀，對新開展此項業務的醫師來講，能夠增強自信，在一定程度上縮短學習曲線，有助于此項業務的開展；⑨非同步螺旋CT輔助定位避免了手術時CT實時引導的缺點和不足，臨床應用切實可行。

臨床應用中應注意以下幾點：①術前定位和手術中俯臥位時，患者背部盡可能處于水平位，以降低體位傾斜對穿刺角度準確性的影響；②CT檢查床上應預先放置平板使與手術床面相符，術前定位和手術中應使用同一腹墊，而腹墊則應盡可能置于同一部位；③掃描和穿刺時均應讓患者屏氣，以減少呼吸動度所造成的影響，吸氣末穿刺則有助于降低胸膜損傷；④穿刺角度系穿刺線路與背部平面（人體冠狀面）的角度而非與床面或水平面的角度；

⑤定位時間盡可能靠近手術時間，以避免時間差所可能造成的影響。

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