早孕合并卵巢扭轉B超檢查漏診1例

張 華，肖雪源

患者，女，28歲。因“停經69 d，右下腹痛10 d，加重1 d”于2008-09-03入院。患者既往月經規律，末次月經2008-06-26，停經 30 d自測尿妊娠試驗（＋），停經44 d行B超檢查提示宮內妊娠。2008-08-20無明顯誘因出現右下腹痛，為持續性隱痛，伴惡心、嘔吐及肛門墜脹感，無發熱、腹瀉、陰道流血、流液等。到當地醫院就診，診斷“闌尾炎”，給予抗炎治療2 d，癥狀緩解后出院，之后常有右下腹隱痛，癥狀不明顯，持續時間不長，可自行緩解，2008-09-02再次出現腹痛并逐漸加重，當地醫院抗炎治療無效于2008-09-03急診轉入筆者所在醫院。入院查體：T 37.6℃，P 80次/min，BP 90/60mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診未見異常，下腹部壓痛、反跳痛及輕度腹肌緊張，尤以右下腹為著，腹部未捫及包塊，移動性濁音（－）。專科情況：外陰發育正常，陰道通暢，白帶不多，宮頸光滑，舉擺痛（＋），宮體前位，如孕2+月大小，輕壓痛，右側附件區增厚、壓痛，未捫及明顯包塊，左側附件區未捫及明顯異常。B超檢查示：子宮增大、飽滿，宮腔內見孕囊回聲，內見胎芽及原始心管搏動。子宮右后方探及卵巢樣結構4.6 cm×2.7 cm，其邊緣囊性結構 3.7 cm×3.3 cm，壁略厚，張力高，內透聲欠佳，無血流信號，盆腔少量積液。結論：①卵巢囊腫；②盆腔積液。 查血常規：HB 120 g/L，WBC 11.5×109/L，N 0.86，L 0.14。入院診斷：①早孕？②急性腹膜炎？③卵巢囊腫蒂扭轉？④闌尾炎？入院后因患者腹痛及腹膜炎癥狀明顯，建議硬膜外麻醉下行腹腔鏡探查，患者及家屬擔心麻醉對胎兒不利，要求同時行人工流產，即在全麻下行腹腔鏡探查及人工流產術，術中見子宮均勻增大，飽滿，符合停經周數，右側卵巢略增大，5 cm×4 cm×4 cm，逆時針扭轉720°，表面呈紫黑色，考慮卵巢扭轉并壞死，即行患側附件切除術。術后病理：卵巢組織壞死。術后給予抗炎治療，于2008-09-10出院。

卵巢扭轉是指卵巢因各種原因導致扭轉的一種疾病，卵巢或附件的血管蒂以其本身為軸發生部分或完全扭轉，可累及同側輸卵管，又稱附件扭轉。正常卵巢扭轉臨床很少見，多見于10歲左右的女孩，多為輸卵管或卵巢系膜過長、先天性生殖器異常所致。此患者發生卵巢扭轉考慮與以下因素有關：妊娠后卵巢在雌激素的作用下生理性增大，且多形成黃體囊腫，使卵巢呈囊實性改變，比重分布不均勻，可成為卵巢扭轉的誘因。卵巢扭轉輕者于短時間內可自然復位，腹痛隨之緩解。但易反復發作，重癥卵巢扭轉不易恢復，卵巢扭轉后靜脈回流受阻，血管梗塞，卵巢內高度充血或血管破裂，致卵巢增大，內出血，最后動脈血流受阻，卵巢發生壞死變為紫黑色，易繼發破裂及感染。典型癥狀是突然發生一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐、甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起。婦科檢查捫及一側附件區有壓痛，壓痛以蒂部最劇，并有腹肌緊張。有經驗的超聲醫師依靠扭轉血管蒂的識別可對完全性扭轉提供可靠的臨床依據，如完全性扭轉，因動脈血流受阻，CDFI在扭轉的蒂部、卵巢周邊及內部均未見動、靜脈血流信號，可依此明確診斷。此例患者B超檢查未探及明顯卵巢囊腫，且扭轉發生于右側，因此容易與臨床上常見的闌尾炎相混淆，誤診的原因是對妊娠期卵巢扭轉認識不足或考慮不周全，如果能進行仔細的婦科檢查、詳細詢問患者的病史（闌尾炎常有轉移性右下腹痛及麥氏點壓痛）、B超檢查卵巢血流情況，應該能作出診斷。