單孔閉式引流治療老年人慢性硬膜下血腫體會(huì)

張功義，張 龍，張衛(wèi)民，孟慶勇，侯玉武

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指顱腦外傷3周以上形成，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。該病好發(fā)于小兒及老年人，特別多見(jiàn)于老年患者，占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%[1]，是神經(jīng)外科常見(jiàn)病。單孔閉式引流術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全，療效確切，是目前治療CSDH的首選術(shù)式[2]，但仍存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和一些手術(shù)并發(fā)癥[3]。2002-01～2009-06筆者所在科在局麻下行單孔閉式引流術(shù)治療CSDH患者129例，現(xiàn)就術(shù)中操作細(xì)節(jié)及手術(shù)技巧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組CSDH患者129例均行頭顱CT或MRI確診；男106例，女23例；年齡60~89歲，平均73.5歲。病程最短23 d，最長(zhǎng)6個(gè)月，平均1.7個(gè)月。有明確外傷史98例，無(wú)明顯誘因31例。合并有高血壓病41例、冠心病12例、糖尿病18例。血腫單側(cè)105例，雙側(cè)24例；中線無(wú)移位21例，移位＜1.0 cm 85例，移位＞1.0 cm 23例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈105例，智力減退43例，精神癥狀18例，抽搐2例，意識(shí)障礙12例，偏癱92例，錐體束征陽(yáng)性61例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前均行頭顱CT檢查，血腫位于額顳頂部96例，額顳頂枕部18例，額顳、顳頂或頂枕部共15例，CT檢查血腫呈稍高密度74例，等密度17例，混雜密度38例，其中合并基底節(jié)區(qū)腦梗死12例。

1.4 手術(shù)方法 局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)CT影像在血腫后極做長(zhǎng)約3 cm的直切口，乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)頭皮及骨膜，顱骨鉆孔，于骨孔后方咬除部分顱骨外板，形成一斜坡形的骨槽，骨臘止血，電凝燒灼硬腦膜并“十”形切開(kāi)，見(jiàn)暗褐色血性液體涌出，有時(shí)混有細(xì)顆粒狀血凝塊，立即將14號(hào)多孔硅膠引流管置入血腫腔，指向額顳部，深度約3~4 cm，將引流管放入骨槽中，外接三通并夾閉，骨孔處沿引流管周?chē)钊髂z海綿，全層縫合頭皮，妥善固定引流管。

1.5 術(shù)后處理 ①術(shù)后去枕平臥，頭偏向患側(cè)；②開(kāi)放引流管并根據(jù)引流速度控制引流袋高度；③充分補(bǔ)液，補(bǔ)充生理鹽水，每日總量3000 ml以上，促進(jìn)腦組織復(fù)張；④觀察每日引流量，引流2~5 d，無(wú)明顯血性液或引流出無(wú)色透明腦脊液，復(fù)查CT酌情拔除引流管。

2 結(jié)果

129例患者均行單側(cè)或雙側(cè)鉆孔閉式引流術(shù)，114例恢復(fù)良好；術(shù)后1月內(nèi)同部位復(fù)發(fā)12例，經(jīng)二次穿刺引流后治愈；2例出現(xiàn)氣顱，調(diào)整引流管行生理鹽水置換后好轉(zhuǎn)；硬膜下積液1例，CT隨訪積液逐漸吸收。術(shù)后定期復(fù)查CT隨訪觀察1個(gè)月至3年，患者生活質(zhì)量明顯改善。

3 討論

CSDH好發(fā)于老年人，單孔閉式引流是治療該病的首選術(shù)式，其操作簡(jiǎn)單，可在局麻下進(jìn)行，在臨床上被普遍采用。但一些手術(shù)并發(fā)癥會(huì)顯著影響治療效果，甚至二次手術(shù)。筆者對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行了摸索和改進(jìn)，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少。

3.1 發(fā)病機(jī)制 CSDH的發(fā)病機(jī)制仍是一個(gè)尚未定論的課題，Teettr等提出的“血管損傷緩慢出血機(jī)制”，認(rèn)為輕微頭部外傷后橋靜脈斷裂，硬膜下少量、緩慢出血，血腫積聚包裹并液化，血腫腔凝血障礙，纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致持續(xù)緩慢出血，沿大腦凸面和鐮旁硬膜下間隙擴(kuò)展形成CSDH。也有學(xué)者提出“外傷性硬膜下積液（SFC）演化機(jī)制”，認(rèn)為積液腔擴(kuò)大導(dǎo)致橋靜脈斷裂，短期內(nèi)血腫形成，演化過(guò)程中蛛網(wǎng)膜修復(fù)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，形成了一個(gè)出血和止血的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，通過(guò)顯微鏡觀察證實(shí)，血腫外側(cè)膜有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，有血液成分的滲出，使SFC高蛋白化和血液化，新生膜滲出和吸收的平衡，最終形成CSDH[4，5]。筆者認(rèn)為CSDH的病程演變還與老年人自身體質(zhì)有密切關(guān)系：①老年患者血管硬化，血管功能差，是CSDH的發(fā)病基礎(chǔ)；②老年人腦皮層退變、萎縮，使皮層與靜脈竇或硬膜間橋靜脈失去原有的支架，靜脈張力增高，輕微外傷或血壓波動(dòng)即可導(dǎo)致出血；③老年人腦萎縮使顱腔代償間隙增大，早期血腫尚未對(duì)腦組織形成壓迫，故可有數(shù)周或數(shù)月的中間緩解期，主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀、精神癥狀、癡呆或理解力下降等，臨床癥狀不典型且缺乏可靠病史，早期容易誤診；④與伴隨疾病，如：糖尿病、高血壓及腔隙性腦梗死等有關(guān)。

3.2 鉆孔引流手術(shù)注意要點(diǎn) CSDH多跨額顳頂部，血腫范圍較大，筆者多選擇血腫最厚層面，在血腫后極鉆孔，位置多在頂結(jié)節(jié)附近，鉆透顱骨或僅剩一薄層骨片時(shí)停止，避免鉆頭回轉(zhuǎn)，這樣可防止硬腦膜的剝離，出血較少，在引流血腫顱內(nèi)壓降低后不易形成硬膜外血腫。骨孔后方咬骨槽，以神經(jīng)剝離子輕柔、細(xì)致填封骨臘，或以電凝器熱灼融化，封堵板障，避免手指填塞時(shí)頂壓硬膜。本環(huán)節(jié)操作中：①硬膜和骨孔緣的妥善止血及避免顱骨和硬腦膜的剝離，是防止血腫引流術(shù)后顱內(nèi)壓降低形成硬膜外血腫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；②選擇血腫后極鉆孔可利用患者平臥時(shí)的腦組織重力作用和引流管的虹吸作用，有利于術(shù)后血腫的徹底引流。

關(guān)于引流管的放置及沖洗：燒灼硬腦膜后“十”切開(kāi)，切口同引流管直徑相當(dāng)，沿骨槽向額顳方向快速置入引流管，深度約3~4 cm，暫夾閉引流管。引流管是否沖洗的問(wèn)題，劉永剛等[6]認(rèn)為：血腫包膜外層毛細(xì)血管不斷破裂出血和血腫腔纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白過(guò)度溶解是CSDH的重要誘發(fā)因素，術(shù)中最大限度的清除纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物，是預(yù)防血腫復(fù)發(fā)的重要程序。因此，以溫生理鹽水反復(fù)、輕柔沖洗血腫腔，避免殘留血凝塊，沖洗后在骨孔處以鑷子夾癟引流管，血腫液即可沿硬膜與引流管之間的間隙流出，血腫后極積血可完全排出，沖洗完畢去除鑷子，引流管彈性回縮，血腫腔充滿鹽水后可避免氣體進(jìn)入形成氣顱。同時(shí)，沿骨槽置入引流管，無(wú)成角畸形，可避免引流管導(dǎo)致的腦損傷。

3.3 血腫復(fù)發(fā)及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 血腫復(fù)發(fā)多與老年腦萎縮，腦組織彈性差復(fù)張困難、血腫壁較厚、病程長(zhǎng)或引流不徹底有關(guān)，其次為血腫腔內(nèi)膜微血管破裂再出血所致。為徹底清除血腫，促進(jìn)腦組織復(fù)張，使血腫腔閉合，筆者對(duì)術(shù)后患者根據(jù)心肺功能充分補(bǔ)充等滲鹽水，頭低腳高位，頭偏向患側(cè)，適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，應(yīng)用改善微循環(huán)藥物，同時(shí)輔以高壓氧治療，提高腦細(xì)胞的供氧量和能量代謝，解除硬膜下血腫所致的腦微循環(huán)障礙及血管痙攣，補(bǔ)足液體，升高顱內(nèi)壓恢復(fù)壓力平衡，減少內(nèi)膜再出血。李學(xué)元等[7]通過(guò)對(duì)比研究也證實(shí)了CSDH患者鉆孔引流術(shù)后輔以高壓氧治療可有效降低復(fù)發(fā)率。

單孔閉式引流治療慢性硬膜下血腫操作簡(jiǎn)便，安全有效，術(shù)中操作環(huán)節(jié)及技術(shù)要點(diǎn)的把握有利于減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

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[7]李學(xué)元，趙青菊.高壓氧在慢性硬膜下血腫治療中的應(yīng)用[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（11）：688-689.