紫杉醇致骨關節疼痛患者的護理

張 靜，李秀云

紫杉醇（Palitaxel，商品名 Taxol，PTX）最初是從紫杉（紅豆杉）樹皮中分離提取的具有高效抗腫瘤活性的天然產物。

現已通過合成、細胞培養、真菌發酵、基因工程等途徑獲得紫杉醇類化合物。近年來，紫杉醇類化合物被證實對卵巢癌、乳腺癌、食管癌、肺癌等多種惡性腫瘤具有確切的療效，是當前國際公認的新型抗腫瘤藥[1]。但是在治療的同時，由于其特殊的理化性質，給患者造成不同程度的不良反應，其中骨關節、

肌肉疼痛是影響患者治療過程中的一項重要因素，給其身心帶來了巨大的痛苦。本文回顧性分析了筆者所在科43例患者應用紫杉醇化療中30例引發骨關節疼痛的原因，并給予針對性護理，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-08～10筆者所在科共收治婦科惡性腫瘤手術后應用紫杉醇化療患者43例，其中，子宮頸癌23例，卵巢癌12例，子宮內膜癌8例；年齡 11～66歲，≥60歲者3例，≤20歲者1例。30例出現骨關節疼痛，占化療患者的69.8%。

1.2 疼痛評估方法 應用數字評估法（NRS）與主訴疼痛分級法（VRS）相結合的方法[2]。將一條10 cm的直線分為10等份，其中0代表無痛，1~3代表輕度疼痛，4～6代表中度疼痛，7～10代表重度疼痛。將疼痛標準分為：①0級：無痛；②Ⅰ級（輕度疼痛）：雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；③Ⅱ級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；④Ⅲ級（重度疼痛）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經功能紊亂表現或被動體位。在使用時先向患者解釋其分度，用0～10這11個數字描述疼痛強度,數字越大疼痛程度越嚴重，讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字。

1.3 效果評價 療效評價常用的方法有主訴疼痛程度的變化和劃線法兩種，其中劃線法是將疼痛分為0～10度（不痛、輕微疼痛到極度疼痛），讓患者在服藥后自己劃線以表示疼痛程度的變化。根據上述方法的結果可將療效分為四種：①完全緩解（CR）：治療后完全無痛；②部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活；③輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾；④無效（NP）：與治療前比較無減輕。

1.4 結果 30例患者中，輕度疼痛者22例，中度疼痛者7例，重度疼痛者1例，其中有21例發生在24～48 h，占70%，根據情況對其應用相應的心理或藥物治療后均有所緩解，其中部分緩解（PR）占80%，輕度緩解（MR）占20%。

2 護理

2.1 輕度疼痛的護理 應用非藥物性治療，如心理護理、舒適臥位及按摩關節處等對其進行治療。

2.1.1 心理護理 為非藥物性治療的主要措施，疼痛刺激在人體的反應強弱，明顯地受著心理因素影響，與心理環境密切相關，積極調整心理狀態能夠減輕疼痛感覺[3]。由于化療患者對引起疼痛知識的不足、希望的喪失、家庭經濟等社會環境變化，患者易出現個人消遣、娛樂降低、焦慮、恐懼、悲哀、絕望等各種心理反應。因此，在護理中應注意評估患者的各種表現，如是否有面色改變、目光呆滯、心率加快、血壓增加、睡眠紊亂、心悸、疲乏等，是否精神緊張、易怒、焦躁、易激動、易失去控制。針對患者的不同表現要采取相應的心理疏導，充分控制疼痛，減輕患者痛苦，增加其心理和生理上的舒適感。①開導解釋：掌握有關患者的心理狀態，耐心認真傾聽患者的訴說，細心觀察患者的反應，做好患者的基礎護理及解釋工作，取得患者的信任，消除患者的顧慮，丟掉包袱，使患者對護士有親近感和信任感，這樣就可以使患者感到被理解、被關懷，從而配合治療；②言語暗示：醫務人員的語言對疼痛癥狀有強烈的暗示作用，良好的語言、熱情的態度能使患者精神振奮，促進抗痛，消極的語言容易使患者悲觀失望，加重病情，在工作中要建立良好的護患關系，減輕患者的心理負擔，多使用鼓勵性、誘導性的語言，少用或不用消極的語言；疼痛的特異性使患者特別注意自己的感受，護士應熱情地與患者進行交談，及時了解需求，細心觀察患者的反應，排除恐懼心理，分散注意力，用良好的情緒去控制不良情緒，使患者保持良好的精神狀態，這樣有利于疾病的恢復；③配合使用一次干預技術：例如松弛術、分散注意力的方法、心理療法等，消除患者的不安和無助感；④告知患者及家屬骨關節疼痛為該藥的不良反應，停藥后會逐漸消失，減輕患者的不安及猜疑。

2.1.2 舒適臥位 舒適的臥位可以減少患者的不適，可指導患者取側臥位，與仰臥位比較，側臥位的重心高，支撐面小，穩定性不如仰臥位。因此，為使患者舒適，增加穩定性，可使患者下肢稍伸直，髖屈曲，兩膝間置軟枕，上肢自由屈曲于胸前或枕旁，盡量使肢體各關節伸展開，處于放松狀態，關節松動可以促進關節液的流動，增加關節軟骨和軟骨盤無血管區的營養，緩解疼痛，同時防止因活動減少引起的關節退變，這是關節松動力學作用。

2.1.3 關節松動術 是治療者在關節活動允許的范圍內完成的手法操作技術，屬于被動運動范疇，用于治療關節功能障礙如：疼痛、活動受限或僵硬，具有針對性強、見效快、患者痛苦小、容易接受等特點。指導家屬在疼痛期間協助對其進行疼痛關節部位的活動。①腕關節屈伸法：一手握其腕部，另一手握住四指，做腕關節的屈伸活動；②膝髖關節屈伸法：患者俯臥，施術者站站于一側，一手按住其膝不，另一手握住其足掌部，使髖、膝、踝關節同時屈曲，隨即伸直復原；③膝關節屈伸法：患者仰臥，施術者立于一側，一手扶其腘窩上部，另一手握其踝部，做膝關節屈伸活動；④踝關節屈伸法：一手托其踝部，另一手握其足掌布，做踝關節屈伸活動；⑤指（趾）關節拔伸法：一手握住被拔伸關節近側端，另一手捏住遠側端，兩手相對用力做指（趾）關節拔伸法。

2.2 中度及以上疼痛的護理 臨床一般直接給予相應的鎮痛藥物對其進行治療，也有學者提出現代中藥透皮療法在治療骨關節疼痛方面有其獨特之處，值得借鑒。

2.2.1 應用鎮痛藥物治療 對于化療藥物引起的疼痛通過評估在中度及以上者，應及時告知醫師，積極對癥治療，不要等疼痛更加嚴重時再去治療，這樣不僅會加大藥物劑量而且會增加患者的痛苦。臨床證明達寧片具有中度程度的鎮痛效應，藥理毒性明顯低于其它鎮痛藥，屬低毒性藥品，故在患者出現非藥物治療無效時可遵醫囑應用適量此藥。

2.2.2 應用中藥透皮療法治療 中藥透皮療法是運用各種不同的方法將活血化瘀、鎮痛的中藥物施于皮膚、孔竅、穴位等部位，通過皮膚、黏膜透入，經絡傳導，從而發揮疏通經絡、調和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用。

2.2.3 疼痛評估 了解患者應用藥物治療前疼痛的程度，用藥過程中及用藥后應及時評估用藥效果，詢問患者疼痛是否減輕及減輕的程度和時間。疼痛評估是疼痛治療的第1步，準確及時的疼痛評估可以給臨床治療提供必要的指導和幫助，是疼痛治療必不可少的1步，減輕緩解疼痛可以幫助患者提高生活質量。

3 討論

3.1 紫杉醇的藥理毒性 本品是新型抗微管藥物，通過促進微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白穩定，抑制細胞有絲分裂。具有顯著的放射增敏作用，使細胞終止于對放療敏感的G2和M期，使癌細胞無法繼續分裂而死亡[4]。

3.2 骨關節疼痛原因 紫杉醇的臨床不良反應較廣泛，主要有神經毒性、骨髓抑制、過敏反應、胃消化道反應，這些不良反應的產生主要與給藥方案、給藥劑量及患者體質有關。紫杉醇可造成周圍神經和中樞神經的損傷，引起神經毒性反應，而以周圍神經損傷較常見，用藥3～4 d后出現神經末梢病變，如手足麻木、感覺異常、關節痛、肌肉痛等，多累及手臂和下肢關節，其發生率和嚴重程度表現為劑量依賴，癥狀可隨劑量增大而加重[5]，停藥后可自行恢復。亦是臨床限制劑量增加的要素。因此采取必要的預防和監控措施預防其不良反應的發生是非常必要的。

由于紫杉醇在治療疾病的同時，有其特殊的不良反應，不可避免對人體正常細胞、神經及骨關節造成不同程度的損害，所以，在臨床用藥過程中，醫護人員應密切觀察用藥后的不良反應，根據臨床統計，有69.8%的患者在住院治療期間發生骨關節不同程度的疼痛，是不良反應較顯著的一項，應該引起重視。隨著社會的發展，當今醫療服務模式已轉變成“以患者為中心”，而科學發展觀的核心內容也是 “以人為本”，所以，最大限度的減少患者痛苦是醫務工作者的最終目的，對化療藥紫杉醇引起骨關節疼痛的護理還有待于更進一步去研究并提出早期預防的方法，使疼痛防范于未然，減輕患者的疼痛。

[1]王世卿.紫杉醇類化合物抗腫瘤作用機制研究[J].淮海醫藥，2008，26（4）：375-376.

[2]段紅光，倪家驤.疼痛的定性與定量測量[J].遼寧醫學雜志，1996，10（1）：1.

[3] 李向青. 疼痛的心理護理[J].中外醫學研究，2009，7（7）：135-136.

[4]章春芝，池亞麗，寧鳳琴，等.紫杉醇藥物不良反應的觀察與護理[J]. 河北北方學院學報（醫學版），2006，12（6）：56-57.

[5]路 敏，蘇翠金，盧愛霞.癌癥患者應用紫杉醇的護理體會[J].齊魯護理雜志，2005，11(3)：242-243.