老年維持性血液透析患者的護理體會

趙 杰，王紅巖，趙 娟

老年尿毒癥患者因年齡、多臟器功能下降等因素容易出現各種并發癥。筆者通過仔細了解接受透析治療的老年尿毒癥患者的病情，通過控制超濾量、血流量及一些輔助治療，來減少其并發癥的發生率，提高患者的生存質量及生存年限，使其內瘺堵塞，感染，高血壓，低血壓，心律失常等的并發癥發生率明顯降低；大部分患者生活能自理，生存率和生活質量明顯提高。

1 資料和方法

1.1 病例資料 2000-06~2006-12在筆者所在醫院進行維持性透析治療的尿毒癥患者210例。其中65歲以上老年患者72例，占總人數的34%；男45例，女27例；慢性腎炎36例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病17例，多囊腎2例，其它5例。

1.2 透析方法 選擇超濾為容量控制的透析機 （瑞典gambroAK-95型單人血透機），碳酸氫鹽透析，透析器（Freseniusf6透析器）選用原則為超濾率及清除率較高、面積較小的透析器，面積1.2~1.3 M；彌散透析（HD）3次/周，血液透析濾過（HDF）1~2次/月，超濾量不超過500 ml/h。

1.3 血管通路類型 前臂瘺管64例，上臂瘺管2例，人造血管內瘺3例；永久性留置導管3例。

2 結果

2.1 透析充分性 患者臨床癥狀大為改善，食欲增加，精神狀態良好；大部分患者生活能自理，Hb上升，心胸比降低，尿素氮下降，平均65%~70%。

2.2 轉歸 通過科學的治療，精心的護理，耐心的疾病知識的宣教，內瘺堵塞僅為4例占6%；永久性留置導管感染率為零；心血管系統并發癥明顯降低。患者病情穩定，大部分生活能自理；其中1年生存率為90%，2年生存率70%，3年生存率58%。病死9例。在病死的9例中心腦血管并發癥占致死原因的 50%[1]。

3 護理

3.1 心理護理 老年人對透析治療可表現為一系列的心理問題，給予理解和同情，關心體貼患者，細致地了解病情，做到心中有數、準確無誤、恰到好處，盡可能減輕患者的思想負擔，使其積極參與治療。

3.2 飲食護理 老年人因食欲差，消化能力弱而易造成營養不良。所以應少量多餐，進易消化、富含高蛋白、含鈣高的飲食，注意維生素和微量元素的補充。控制鈉鹽的攝取，蔬菜可用浸泡煮濾等方法去鉀后再食用；還要經常變換烹調方法促進食欲，嚴禁進食豆制品，動物內臟，含鉀高的食物及水果等[2]。

3.3 保護血管通路 穿刺時除嚴格無菌操作外，應避免反復穿刺，并避開動脈吻合口及靜脈瓣。穿刺成功后，要固定好針頭，防止脫落和松動，以免引起出血或滲血，應加強巡視，以便及時發現，及時處理。治療結束時，用一無菌小紗墊按壓穿刺點以防止出血，但仍有搏動為宜。若用力過度可阻斷血流，導致內瘺閉塞，同時教會患者保護好血管，保持內瘺側肢體的清潔，避免受壓。如禁止測血壓，輸液等治療，以延長其使用壽命。必須耐心教會患者進行瘺管的自我保護和護理，防止感染，鼓勵患者進行功能鍛煉。在內瘺未成熟前選用頸內靜脈雙腔管置管來暫時過渡，直到內瘺成熟，在此期間嚴格無菌操作，以防感染。

3.4 密切觀察病情 觀察患者是否伴有一些并發癥的先兆癥狀。如打哈欠、流眼淚、頭昏出汗、面色蒼白或灰暗等低血壓的表現，由于老年人血管反應能力差，在出現低血壓時仍沒有臨床反應，所以不能按常規測生命體征1次/h，特別在透析后期隨著超濾量的增加和快速超濾，患者應測量1次/30 min，如果遇有血壓下降，心率加快或脈動壓差縮小趨勢時更應密切觀察生命體征的變化，一直到穩定為止。當超濾太多太快時易出現抽搐，而老年人出抽搐時常伴有血壓下降，所以在處理抽搐時應注意觀察血壓的變化，采用可調鈉透析[3]，或靜脈注射高滲溶液，如25%～50%GS或0.9%NS可迅速改善癥狀。如有面紅、頭痛、胸悶等則可能為高血壓表現，老年人在血透中因高血壓變化，藥物降壓與超濾低血壓的患者更要注意服藥后的血壓變化，以免出現藥物降壓與超濾低血壓疊加性反應引起的血壓驟停[4]。每2～4周對患者的干體重進行重新評價，在觀察患者干體重同時，還應注意每次透析時有無嘔吐發生，食欲是否正常，皮下有無水腫，身體有無不適，同時借助血壓進行評估;對于使用促紅細胞生成素的患者，應定期監測血紅蛋白，紅細胞壓積。觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時管道內血液顏色，以便及時監測血紅蛋白，防止血紅蛋白增長太快、太高，對于腎素依賴型高血壓的患者，如清除了體內過多的水鈉潴留，血壓仍不能控制時，必須用藥物來控制血壓，在服藥期間，測血壓4次/d，將血壓保持在 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，及時發現、處理，可避免嚴重并發癥的發生。

3.5 維持良好的心肺功能 ①選用容量超濾控制透析機，每小時超濾量不超過500 ml，透析開始后，逐漸增加血流量，血流量從100 ml/min開始，逐漸增加至200 ml/min維持；透析時間4～4.5 h，3次/周；透析器應選擇預充血量較少；超濾率及清除率較高的透析器，盡量使回路容量減少，防止循環系統的動態變化而增加開始及結束透析時誘發心絞痛及心衰的機會，另外，應注意在兩次透析間期體重增加不宜超過2.0 kg，避免水負荷過重；選擇碳酸鹽透析，可提高心血管穩定性，避免發生低氧血癥，較快地糾正代謝性酸中毒；②在透析期間可給予改善心肌供血的藥物及吸氧，加強心電監測，以減少透析期間出現心律失常及心絞痛的發生率；③準確掌握超濾量與酌情超濾：超濾量是否準確以及整個超濾過程是否順利進行與護士的臨床經驗有很大的關系，超濾量隨患者的食欲營養情況，隨季節變換衣服加減，根據磅秤的準確性和病情進行適當調整，特別是并發腹水的患者，其超濾量應是入室時的體重減去腹水的估算量，透析后期視病情和水腫情況再進行加減脫水量效果更佳，老年人因血漿再充盈時間慢，除了常規緩慢，均等超濾外，采用透析一定時間暫停超濾10~20 min，再繼續進行超濾，可減少抽搐、心慌等癥狀。由于老年人耐受性差，嚴重水潴留者可分多次清除過剩的體液[5]。

4 討論

慢性腎功能衰竭終末期的有效治療需采取腎移植或透析療法。65歲以上的老年人在國內幾乎已失去腎移植機會，而采用持續性非臥床用腹膜透析給患者及護理帶來諸多的痛苦及不便。而維持性血液透析治療方式有效、可靠。大多數老年人剛開始對醫師的診斷和治療表示懷疑，從保守治療到依賴機器治療會出現絕望與希望并存的心理矛盾。其次，透析中發生的并發癥使老年人產生恐懼心理。再次，雖然能正確認識疾病，但隨著治療時間的延長，費用昂貴，家庭經濟負擔加重以及透析的并發癥的出現和血管通路的建立給患者帶來的身體痛苦，于是患者表現為焦慮、憂愁、依賴性增強、脾氣暴躁等。因此護理工作中應了解患者的需要做到：①加強與患者的溝通，密切護患關系；②由于患者病史長，病情復雜，再加上透析影響，多存在著營養不良的狀況，如果同時伴有糖尿病、胃腸道等慢性病更容易導致患者厭食，蛋白質攝入不足；同時由于透析使得蛋白質丟失增加，營養不良更加嚴重；而長期的營養不良更加重了機體的免疫力不足，使得呼吸系統、泌尿系統的感染率上升，導致患者對透析不耐受而透析不充分，使患者的病死率大大增加；因此合理的飲食對患者的病情尤為重要；③血管通路是透析患者的生命線，老年人皮膚彈性降低，脂肪肌肉層變薄，皮下組織松弛，血管硬化，管壁彈性小、脆性大，穿刺針易松動、滑脫、穿刺難度大，內瘺易阻塞或失去彈性，造成血流量低而影響透析效果，故血管通路的保護是患者能順利完成治療的前提。上述患者經過科學管理，精心的護理指導，患者臨床癥狀大為改善，并發癥發生率明顯降低，生存率和生活質量明顯提高。

[1]馬鴻杰，劉 梅.臨床血液透析學.天津：天津科學技術出版社，2001.114-140.

[2]鄭法雷.改進營養治療、提高透析患者總體防治水平[J].中國血液凈化，2003，11：588.

[3]胡小芹.血液透析相關低血壓16例防治體會[J].醫師進修雜志，2000，23（6）：38.

[4]李翠平，李秀花.血液透析對慢性腎衰患者心臟功能的影響[J].中國心血管雜志，2006，4（3）：185-187.

[5]侯凡凡.如何改善慢性腎衰患者心血管疾病的預后[J].中華內科雜志，2002，8：507-508.