老年維持性血液透析患者的護(hù)理體會(huì)

趙 杰，王紅巖，趙 娟

老年尿毒癥患者因年齡、多臟器功能下降等因素容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。筆者通過(guò)仔細(xì)了解接受透析治療的老年尿毒癥患者的病情，通過(guò)控制超濾量、血流量及一些輔助治療，來(lái)減少其并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量及生存年限，使其內(nèi)瘺堵塞，感染，高血壓，低血壓，心律失常等的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；大部分患者生活能自理，生存率和生活質(zhì)量明顯提高。

1 資料和方法

1.1 病例資料 2000-06~2006-12在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行維持性透析治療的尿毒癥患者210例。其中65歲以上老年患者72例，占總?cè)藬?shù)的34%；男45例，女27例；慢性腎炎36例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病17例，多囊腎2例，其它5例。

1.2 透析方法 選擇超濾為容量控制的透析機(jī) （瑞典gambroAK-95型單人血透機(jī)），碳酸氫鹽透析，透析器（Freseniusf6透析器）選用原則為超濾率及清除率較高、面積較小的透析器，面積1.2~1.3 M；彌散透析（HD）3次/周，血液透析濾過(guò)（HDF）1~2次/月，超濾量不超過(guò)500 ml/h。

1.3 血管通路類型 前臂瘺管64例，上臂瘺管2例，人造血管內(nèi)瘺3例；永久性留置導(dǎo)管3例。

2 結(jié)果

2.1 透析充分性 患者臨床癥狀大為改善，食欲增加，精神狀態(tài)良好；大部分患者生活能自理，Hb上升，心胸比降低，尿素氮下降，平均65%~70%。

2.2 轉(zhuǎn)歸 通過(guò)科學(xué)的治療，精心的護(hù)理，耐心的疾病知識(shí)的宣教，內(nèi)瘺堵塞僅為4例占6%；永久性留置導(dǎo)管感染率為零；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低。患者病情穩(wěn)定，大部分生活能自理；其中1年生存率為90%，2年生存率70%，3年生存率58%。病死9例。在病死的9例中心腦血管并發(fā)癥占致死原因的 50%[1]。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 老年人對(duì)透析治療可表現(xiàn)為一系列的心理問(wèn)題，給予理解和同情，關(guān)心體貼患者，細(xì)致地了解病情，做到心中有數(shù)、準(zhǔn)確無(wú)誤、恰到好處，盡可能減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，使其積極參與治療。

3.2 飲食護(hù)理 老年人因食欲差，消化能力弱而易造成營(yíng)養(yǎng)不良。所以應(yīng)少量多餐，進(jìn)易消化、富含高蛋白、含鈣高的飲食，注意維生素和微量元素的補(bǔ)充。控制鈉鹽的攝取，蔬菜可用浸泡煮濾等方法去鉀后再食用；還要經(jīng)常變換烹調(diào)方法促進(jìn)食欲，嚴(yán)禁進(jìn)食豆制品，動(dòng)物內(nèi)臟，含鉀高的食物及水果等[2]。

3.3 保護(hù)血管通路 穿刺時(shí)除嚴(yán)格無(wú)菌操作外，應(yīng)避免反復(fù)穿刺，并避開(kāi)動(dòng)脈吻合口及靜脈瓣。穿刺成功后，要固定好針頭，防止脫落和松動(dòng)，以免引起出血或滲血，應(yīng)加強(qiáng)巡視，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。治療結(jié)束時(shí)，用一無(wú)菌小紗墊按壓穿刺點(diǎn)以防止出血，但仍有搏動(dòng)為宜。若用力過(guò)度可阻斷血流，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，同時(shí)教會(huì)患者保護(hù)好血管，保持內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔，避免受壓。如禁止測(cè)血壓，輸液等治療，以延長(zhǎng)其使用壽命。必須耐心教會(huì)患者進(jìn)行瘺管的自我保護(hù)和護(hù)理，防止感染，鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉。在內(nèi)瘺未成熟前選用頸內(nèi)靜脈雙腔管置管來(lái)暫時(shí)過(guò)渡，直到內(nèi)瘺成熟，在此期間嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。

3.4 密切觀察病情 觀察患者是否伴有一些并發(fā)癥的先兆癥狀。如打哈欠、流眼淚、頭昏出汗、面色蒼白或灰暗等低血壓的表現(xiàn)，由于老年人血管反應(yīng)能力差，在出現(xiàn)低血壓時(shí)仍沒(méi)有臨床反應(yīng)，所以不能按常規(guī)測(cè)生命體征1次/h，特別在透析后期隨著超濾量的增加和快速超濾，患者應(yīng)測(cè)量1次/30 min，如果遇有血壓下降，心率加快或脈動(dòng)壓差縮小趨勢(shì)時(shí)更應(yīng)密切觀察生命體征的變化，一直到穩(wěn)定為止。當(dāng)超濾太多太快時(shí)易出現(xiàn)抽搐，而老年人出抽搐時(shí)常伴有血壓下降，所以在處理抽搐時(shí)應(yīng)注意觀察血壓的變化，采用可調(diào)鈉透析[3]，或靜脈注射高滲溶液，如25%～50%GS或0.9%NS可迅速改善癥狀。如有面紅、頭痛、胸悶等則可能為高血壓表現(xiàn)，老年人在血透中因高血壓變化，藥物降壓與超濾低血壓的患者更要注意服藥后的血壓變化，以免出現(xiàn)藥物降壓與超濾低血壓疊加性反應(yīng)引起的血壓驟停[4]。每2～4周對(duì)患者的干體重進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，在觀察患者干體重同時(shí)，還應(yīng)注意每次透析時(shí)有無(wú)嘔吐發(fā)生，食欲是否正常，皮下有無(wú)水腫，身體有無(wú)不適，同時(shí)借助血壓進(jìn)行評(píng)估;對(duì)于使用促紅細(xì)胞生成素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積。觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時(shí)管道內(nèi)血液顏色，以便及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白，防止血紅蛋白增長(zhǎng)太快、太高，對(duì)于腎素依賴型高血壓的患者，如清除了體內(nèi)過(guò)多的水鈉潴留，血壓仍不能控制時(shí)，必須用藥物來(lái)控制血壓，在服藥期間，測(cè)血壓4次/d，將血壓保持在 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 維持良好的心肺功能 ①選用容量超濾控制透析機(jī)，每小時(shí)超濾量不超過(guò)500 ml，透析開(kāi)始后，逐漸增加血流量，血流量從100 ml/min開(kāi)始，逐漸增加至200 ml/min維持；透析時(shí)間4～4.5 h，3次/周；透析器應(yīng)選擇預(yù)充血量較少；超濾率及清除率較高的透析器，盡量使回路容量減少，防止循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化而增加開(kāi)始及結(jié)束透析時(shí)誘發(fā)心絞痛及心衰的機(jī)會(huì)，另外，應(yīng)注意在兩次透析間期體重增加不宜超過(guò)2.0 kg，避免水負(fù)荷過(guò)重；選擇碳酸鹽透析，可提高心血管穩(wěn)定性，避免發(fā)生低氧血癥，較快地糾正代謝性酸中毒；②在透析期間可給予改善心肌供血的藥物及吸氧，加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，以減少透析期間出現(xiàn)心律失常及心絞痛的發(fā)生率；③準(zhǔn)確掌握超濾量與酌情超濾：超濾量是否準(zhǔn)確以及整個(gè)超濾過(guò)程是否順利進(jìn)行與護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，超濾量隨患者的食欲營(yíng)養(yǎng)情況，隨季節(jié)變換衣服加減，根據(jù)磅秤的準(zhǔn)確性和病情進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，特別是并發(fā)腹水的患者，其超濾量應(yīng)是入室時(shí)的體重減去腹水的估算量，透析后期視病情和水腫情況再進(jìn)行加減脫水量效果更佳，老年人因血漿再充盈時(shí)間慢，除了常規(guī)緩慢，均等超濾外，采用透析一定時(shí)間暫停超濾10~20 min，再繼續(xù)進(jìn)行超濾，可減少抽搐、心慌等癥狀。由于老年人耐受性差，嚴(yán)重水潴留者可分多次清除過(guò)剩的體液[5]。

4 討論

慢性腎功能衰竭終末期的有效治療需采取腎移植或透析療法。65歲以上的老年人在國(guó)內(nèi)幾乎已失去腎移植機(jī)會(huì)，而采用持續(xù)性非臥床用腹膜透析給患者及護(hù)理帶來(lái)諸多的痛苦及不便。而維持性血液透析治療方式有效、可靠。大多數(shù)老年人剛開(kāi)始對(duì)醫(yī)師的診斷和治療表示懷疑，從保守治療到依賴機(jī)器治療會(huì)出現(xiàn)絕望與希望并存的心理矛盾。其次，透析中發(fā)生的并發(fā)癥使老年人產(chǎn)生恐懼心理。再次，雖然能正確認(rèn)識(shí)疾病，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重以及透析的并發(fā)癥的出現(xiàn)和血管通路的建立給患者帶來(lái)的身體痛苦，于是患者表現(xiàn)為焦慮、憂愁、依賴性增強(qiáng)、脾氣暴躁等。因此護(hù)理工作中應(yīng)了解患者的需要做到：①加強(qiáng)與患者的溝通，密切護(hù)患關(guān)系；②由于患者病史長(zhǎng)，病情復(fù)雜，再加上透析影響，多存在著營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，如果同時(shí)伴有糖尿病、胃腸道等慢性病更容易導(dǎo)致患者厭食，蛋白質(zhì)攝入不足；同時(shí)由于透析使得蛋白質(zhì)丟失增加，營(yíng)養(yǎng)不良更加嚴(yán)重；而長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良更加重了機(jī)體的免疫力不足，使得呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的感染率上升，導(dǎo)致患者對(duì)透析不耐受而透析不充分，使患者的病死率大大增加；因此合理的飲食對(duì)患者的病情尤為重要；③血管通路是透析患者的生命線，老年人皮膚彈性降低，脂肪肌肉層變薄，皮下組織松弛，血管硬化，管壁彈性小、脆性大，穿刺針易松動(dòng)、滑脫、穿刺難度大，內(nèi)瘺易阻塞或失去彈性，造成血流量低而影響透析效果，故血管通路的保護(hù)是患者能順利完成治療的前提。上述患者經(jīng)過(guò)科學(xué)管理，精心的護(hù)理指導(dǎo)，患者臨床癥狀大為改善，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，生存率和生活質(zhì)量明顯提高。

[1]馬鴻杰，劉 梅.臨床血液透析學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001.114-140.

[2]鄭法雷.改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)治療、提高透析患者總體防治水平[J].中國(guó)血液凈化，2003，11：588.

[3]胡小芹.血液透析相關(guān)低血壓16例防治體會(huì)[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2000，23（6）：38.

[4]李翠平，李秀花.血液透析對(duì)慢性腎衰患者心臟功能的影響[J].中國(guó)心血管雜志，2006，4（3）：185-187.

[5]侯凡凡.如何改善慢性腎衰患者心血管疾病的預(yù)后[J].中華內(nèi)科雜志，2002，8：507-508.