0～6個月嬰兒唇裂修復術的圍術期護理

李 娜,張建蘭

(南京醫科大學a.口腔醫學研究所;b.附屬口腔醫院口腔頜面外科,南京210029)

根據正常上唇生長發育規律的研究,嬰兒在1歲左右是上唇生長發育的高峰期。故國內外一般均認為進行單側唇裂整復術最合適的手術年齡是出生后3～6個月左右[1]。但此階段的嬰幼兒對疾病、麻醉和手術的應激反應與成人有相當大的差別。在手術中需根據患兒的生理、心理特點進行正確護理,對防止并發癥和保證手術順利進行至關重要。現將83例0～6個月嬰兒在唇裂修復術時圍術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年8月至2010年3月在南京醫科大學附屬口腔醫院實施唇裂修復術的0～6個月患兒83例,男61例,女22例,均采取先七氟烷吸入后靜脈麻醉+氣管內插管全身麻醉的麻醉方法。

2 護理要點

2.1 術前護理

1) 家長心理護理。由于患兒大多是獨生子女,再加上對手術情況的不了解,家長往往產生如焦慮、擔憂等負性心理情緒;再加上唇腭裂是先天性疾病,患兒家長對患兒往往有愧疚心理,而且這部分家長通常比較年輕,缺乏相應的經驗,因此術前1 d的訪視工作應盡可能做到細致耐心,減輕或消除家長的心理負擔,以取得其密切配合。訪視護士可適當介紹手術的大概過程與安全性,教會其用湯匙或滴管喂食,鼓勵家長與手術成功的患兒家長交流術前、術后護理經驗,可有效減輕其焦慮情緒。

2) 患兒心理護理。0～6個月的嬰兒因為不能用語言交流自身感受,因此掌握合適的抱姿,適當運用身體語言,對患兒可以起到鎮靜、安撫的作用。通常5個月左右的患兒會“認人”,會因為到了陌生環境而恐懼、大哭,這時候適當的撫觸、色彩鮮艷的小玩具可以轉移其注意力。本院采取七氟烷吸入麻醉的方法使患兒靜脈穿刺之前就入睡,極大地減少了患兒的心理和生理上的恐懼感,對手術的順利進行有很好的促進作用[2]。

3) 物品準備。嬰兒,尤其是小嬰兒的呼吸系統、心血管系統對麻醉藥比較敏感,而且病情變化較成人快得多。因此在術前1 d應做好麻醉設備、監測儀器、搶救物品藥品的準備,使其處于良好備用狀態。另外應備好嬰兒專用的體位墊,保暖用具等。

4) 麻醉配合。術前患兒由父母陪同在等候室等候,在麻醉醫生最后一次檢查患兒各項身體指征,特別是當日呼吸道狀態之后,由巡回護士把患兒抱入手術間。待七氟烷吸入,患兒入睡后,迅速建立有效的靜脈通道。靜脈給藥麻醉后,協助麻醉醫生氣管插管,然后用膠布固定牢固。采取去枕仰臥位,肩下墊一軟枕,使頭輕度后仰,用頭圈固定頭的位置。

2.2 術中護理

1) 密切觀察各項生命體征。由于嬰兒對手術的耐受性、應激性比成人差,且病情變化快,因此麻醉手術過程中應嚴密觀察各項生命體征,包括心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、體溫及患兒口唇顏色等,力求及早發現問題和盡快進行糾正與處理。

2) 體位護理。嬰兒的身體、皮膚嬌嫩,因此手術中要嚴密注意手術體位的護理,除了遵守手術要求擺放外,還應考慮到要避免肢體的被壓迫。本院采用特制的n型金屬絲網,一方面可以避免敷料過重對患兒的壓迫,同時也可兼顧保暖;另一方面可把連接麻醉機的螺紋管固定在網上,避免局部受壓。

3) 加強靜脈輸液的管理。低月齡患兒由于生理功能未發育健全,且術中病情多變,因此要加強靜脈通路的巡視,保證輸液途徑暢通。在精確計算失血量的同時,根據需要調整輸液速度。防止出現肺水腫或急性心衰。

4) 注意保暖。嬰兒的體溫調節中樞功能不完善,易受外界影響而波動,因此應注意體溫的變化。室溫應保持在24～26℃,同時對非手術區域應增加蓋被。術中加強巡視,隨時觸摸患兒四肢末梢,預防低體溫的發生。有條件的醫院可以使用加溫水墊[3]。

5) 安全的護理。術中要提醒醫生不要把器械、肢體壓迫患兒身體及氣管插管的延長管。管理好術中所用的精細縫針,以防遺失。術畢拔管時,應密切觀察患兒的面色及呼吸情況,協助麻醉醫生把口腔和氣管內分泌物吸干凈,身體轉向一側,背部輕輕扣擊,防止患兒誤吸。

2.3 術后護理

1) 密切觀察病情變化,保持呼吸道通暢。全身麻醉未清醒前,應使患兒屈膝側臥位,頭偏一側,使口內分泌物或血液自然流出,防止吸入氣管。術后心電、血氧飽和度監測24～48 h,密切觀察生命體征變化。

2) 預防傷口感染。新生兒唇裂術后第1天使用1.5 cm×2.0 cm的8層紗布壓迫止血,外用創口貼固定;第2天拆除紗布,若傷口干燥無滲血,則使用生理鹽水清洗,然后涂搽碘伏,外用創口貼固定,換藥時切忌用力拭擦創口,并嚴格無菌操作。可適當使用鎮靜劑,避免哭鬧引起傷口裂開,同時適當限制患兒雙上肢活動,避免抓傷傷口。

3) 飲食護理。在患兒全身麻醉清醒后4 h,可給予少量流質如葡萄糖液或母乳,應用滴管或小湯勺喂飼,以后應給予母乳、牛奶或奶粉等高蛋白、高熱量、高維生素且易消化流質飲食,進食時應注意避免污染傷口。

4) 出院時囑家長切勿用手指甲剝離傷口痂皮,要讓其自然脫落,也切忌用手撫摸。術后3個月復診,至12歲左右再進行鼻畸形整復。

3 結果

由于手術前準備工作充分,術中、術后護理到位,83例患兒手術過程順利,術后恢復良好,無一例發生麻醉意外及因護理不當引起的并發癥。

4 討論

0～6個月患兒與成人相比,在解剖、生理、病理等方面有很大差異性,且重要臟器功能較弱。因此,術前應詳細了解病史,準確而認真地評估患兒對手術的耐受性,預見可能遇到的問題。反復對家長交待保暖與手術安全的重要性,同時做好家長的心理疏導工作,緩解其術前緊張情緒。

在麻醉前使用七氟烷吸入麻醉的患兒,護理人員應全程在旁固定患兒,防止墜床、抓傷等發生。麻醉中使用的氯胺酮,會引起呼吸道分泌物的增加,對喉反射有進行性抑制,因此在麻醉中要密切觀察患兒呼吸情況,隨時準備好搶救物品以備急需。

手術過程中應時刻注意患兒的血氧飽和度的監測情況,可早期發現低氧血癥。氣管插管全身麻醉后管道的護理至關重要,插管后正確的氣道護理是保持呼吸機有效工作的一項重要措施。手術過程中經常觀察及保持氣管插管通暢,防止扭曲和脫出,確保患兒術中安全。

0～6個月患兒生理發育還未健全,術中情況變化快,且一旦發生緊急情況就可能威脅患兒的生命安全。因此,術前的搶救物品準備和術中的加強巡視、術后的嚴密觀察都是必不可少,缺一不可的。

由于0～6個月患兒特有的生理特點及病情變化快、代償能力差,對醫護人員觀察病情和處理技術的要求很高。手術室護士要熟悉新生兒護理的特點,重視術前準備、心理疏導、術中監測及護理配合等各個環節的管理,隨時觀察病情變化,善于從細微變化中發現問題,防止因巡視不到位而出現的護理缺陷及差錯的發生。

[1] 邱蔚六.口腔頜面外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2008:375-381.

[2] Hines R L,Litman R S.小兒麻醉學[M]//姚尚龍,于布為,譯.北京:人民衛生出版社,2006:73-79.

[3] 梁穩妹,陳少娟,史秋蓮,等.學齡前患兒氣管插管全身麻醉手術的護理[J].上海護理,2005,11(5):19-21.