健全機制完善措施實現醫療質量持續提高

劉長偉

隨著國家醫藥衛生體制改革的逐步深入，尤其是公立醫院改革、國家基本藥物制度、醫藥分開、單病種臨床路徑管理等配套措施的實施，醫院的生存和發展遇到了前所未有的機遇和挑戰[1]。筆者就如何適應新形勢，加強醫療質量建設，促進醫院可持續發展進行了探討。

1 以技術創新為牽引，夯實醫療質量建設的基礎

技術水平是指醫學專業人員為患者提供醫療服務的能力，它是形成醫療質量的前提條件。醫院從提高全體醫護人員的素質入手，加強全員培訓[2]，嚴格崗前培訓及規范化培訓，技術人員分三個層次培訓，即初級技術職務人員重點加強“三基”培訓，嚴格落實規范養成，打牢專業技術的基礎；中級技術職務人員重點提高專業理論、技能；高級技術職務人員重點學習掌握發展前沿和現代管理理論。培訓中始終堅持嚴密組織、嚴格訓練、全面考核，做到基礎訓練與專業訓練相結臺、全員訓練與科室訓練相結合，保證醫療隊伍整體素質與醫院發展要求相適應。在強化基本素質培訓的基礎上，依據“差異化發展”理念，緊跟國際醫學技術前沿，大力發展高新技術。圍繞重大疑難危重疾病診治，實行跨學科“強強聯合”，搶占技術制高點，在手足顯微外科、組織器官移植（腎、肝、角膜、骨髓移植）、脊髓損傷治療、微創手術、介入治療、肝硬化治療等方面形成技術特色，處于國內先進水平，其中腎移植數量列全國前10位。消化內鏡中心為中華醫學會消化內鏡醫師培訓中心山東基地，心內科為首批軍隊冠心病介入診療培訓基地。注重發揮重點學科輻射作用，實施學科優化重組，組建優勢學科群，整體規劃建設病房、手術室、監護室及實驗室，提升重點學科的綜合實力，建成了骨科、神經醫學、腫瘤、醫學影像、小兒心胸外科5個軍區研究所。目前，醫院有8個全軍醫學專科（專病）中心，13個軍區醫學研究所或專科技術中心。雄厚的學科技術實力為醫療質量建設注入了強大的動力，夯實了醫療質量建設的基礎。

2 以人人參與為根本，建立立體網絡化的管理機構

國家施行新醫改政策后，逐步建立了國家基本藥物制度、單病種臨床路徑管理，促進了醫療質量管理的科學化、程序化和規范化，對醫療質量管理提出了更高的要求，監管難度加大，單靠職能部門管理難以達到預期效果。同時，醫療質量的形成的特點也決定了醫務人員在管理中要發揮主體作用。為此，醫院按照質量管理的基本原則，認真策劃質量管理的體系，構筑了以三級質控網絡為主體的多層次管理機構。實行科室自控、科間互控和職能部門督查相結合的管理模式，實現管理主體的多元化。第一級是醫院質量管理委員會，由院長任主任委員，辦公室設在質量管理科，負責制訂質量

目標及質量計劃，并提出改進質量的建議。第二級是各職能科室在其分管的職責范圍內實施質控，定期對各科室、各部門實施質量考評，并將質控結果反饋至質量管理科。第三級是各科室質量控制小組。由主任、護士長和住院總醫師等人員擔任，負責科室自控和科間互控。在科室自控方面，負責制定年度質量管理的計劃，每月召開質控小組例會，分析本科室醫護質量現狀，組織自測自評工作，做到每份病歷都有質控醫師和質控護士，做好科內質量自查與記錄。在科間互控方面，輔助檢查科室考核臨床科室申請單質量，藥劑科考核臨床科室處方及合理用藥情況，臨床科室監測醫技科室服務質量和報告質量等，起到了雙向監督的作用。從而變單純由職能科室的質量監控為自我質量控制和相互質量控制，樹立人人是被管理者，人人又是管理者的意識，把管理變為多層次的管理，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，將全院的質量管理工作形成了全員參與、上下結合的良好格局。

3 以評價體系為依據，實施全員醫療質量考核

3.1 量化管理是醫院科學化管理的一個重要原則 不同的專業科室、不同的醫務人員，工作性質不同，如何科學合理的界定每個科室和醫師的醫療工作質量，并進行量化評價是醫院管理的難點，也直接關系到醫療質量管理的效果。筆者所在醫院經過幾年的探索，健全了二級質量評價體系[3]，實行全員質量考核。

3.2 建立健全科室質量評價體系 以國家各類衛生政策法規以及各專業科室建設規范、技術標準為指導，組織專家對醫院的各類管理制度進行了梳理，明確了標準并匯編成冊，其中包括科室主任、主任醫師等各類人員崗位職責20余類，院總值班制度、會議制度、信息工作制度、請示報告制度等各崗位工作制度40余項，危重患者搶救制度、交接班制度、查對制度、三級檢診制度、病歷討論制度等醫療制度50余項，各種管理規定30余份。醫院還把衛生部制定下發的各種技術標準、科室建設規范以及112個單病種的臨床路徑進行了匯編。在此基礎上，制訂了一整套全面質量管理考評標準，實行千分制管理。根據指標的性質不同，分為基礎指標和浮動指標兩種類型。基礎指標為月考核指標，設立思想政治、行政管理等共同指標4大類30小項；根據科室工作性質不同，分別設立內科、外科以及各醫技科室考評標準共178項；各項指標均設基礎分。浮動指標為年度考核指標，包括大型設備檢查陽性率、科研成果等20項指標，不設基礎分，按實際得分計算，年度考核由每月考核結果和浮動指標考核得分共同構成。從而增強了考核的科學性和實用性，實現了對全院科室管理、醫護質量、科研教學、衛勤訓練、醫德醫風等的全面考核。通過實施科室質量評價，進一步規范了醫院的工作程序和工作標準，依法治院的管理水平得到提高，醫務人員依法行醫的自覺性得到加強。

3.3 建立醫師臨床工作質量評價體系 醫院的醫療質量是由每個醫務人員的工作構成的，為調動個體的積極性，達到全員監控的目的。通過專家咨詢法，研究制訂了醫師臨床工作質量評價體系，把醫務人員的工作數量、工作質量、落實規章制度、服務態度等分解為20個指標，分別賦予不同的權重和分值，采用TOPSIS法建立了評估模型，并依托軍字一號工程，組織開發了醫師臨床工作質量評價軟件。軟件由工作質量、工作效率、經濟效益、質量檢查、綜合評價和幫助共6個菜單組成，其中質量檢查菜單的數據來源于職能科室檢查結果，由手工錄入；其余數據由軟件自動從醫院信息系統中提取，提高了質量管理效率。通過定期的考核評價，科學合理地界定了醫務人員臨床工作的數量與質量的關系，激發人才之間的競爭，既為科室獎金的二次分配提供了依據，又避免了以往對醫師的評價中一次缺陷、全盤否定的弊端，同時，由于上級醫師的部分評價指標來源于下級醫師，使各級醫師的責任更加明顯，逐級負責、層層把好質量關的意識得到進一步加強。隨著醫院質量管理體系的完善，醫療質量評價能力得到提高。

4 以檢查監督為手段，實施全方位質量控制

醫院數字化建設的發展，醫療質量控制手段得到豐富和發展，筆者所在醫院通過現場檢查與網絡實時控制相結合的方法，實施全方位的質量控制[4]，達到提高醫療質量、保障醫療安全的目的。

4.1 加強現場監測 醫院領導每周組織查房，指導科室業務建設，幫助解決問題。職能科室每月組織專家按照工作質量考核標準進行全面監督檢查，抽查全院住院病歷1000份、每個科室抽查運行病歷6份，對術前討論制度、交接班制度、查對制度、知情同意制度等醫療核心制度進行全面檢查。醫院每季度組織一次全院性的醫護質量大檢查，檢查人員由醫務部各職能科室、護理部、藥劑科等有關人員組成。檢查內容包括診療質量、核心制度、合理用藥、醫療文書書寫等，檢查結果現場評價講評，督促科室改進醫療質量。對影響醫療質量的關鍵性環節，如危重患者搶救、三級檢診、病歷討論、圍手術期管理、抗菌藥物使用等進行重點檢查、分析，及時發現問題，及時研究，拿出有效對策。通過對醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位實行動態管理，不斷完善可追溯制度、監督評價機制，促進醫療質量持續改進。

4.2 實施網絡實時檢測 現場監測受人力、物力資源的限制，難以做到實時監測，也容易受到人為因素的干擾，效果不夠理想。為此，醫院在現場檢測的基礎上，充分應用醫院信息系統，健全網絡檢測手段，實施全程全方位質量控制。一是建立醫療質量實時控制系統。實行電子病歷書寫，建立不同科室或病種病歷的時限質控點、查房質控點、手術質控點、會診質控點、搶救質控點等，對醫療質量的時效性指標、內容一致性指標以及制度指標進行自動檢測。該系統對質量檢測信息即時進行統計匯總，發現的問題直接反饋到各用戶。醫師進入醫師工作站后，該系統將自動彈出所在科室的質量缺陷信息。同時，管理部門通過該系統可以全面了解全院各科室環節質量情況。實現了環節質量監測的網絡化、反饋的自動化，增強了檢測的透明度，變事后反饋為實時反饋，提高了質量監測反饋的實效性和針對性，解決了以前質量監測信息反饋速度慢、針對性不強的缺陷，促進了各種質量缺陷的早發現、早診斷、早改進、早預防。二是應用總部配發的合理用藥檢測系統，對藥物使用的頻次、劑量、配伍進行檢測，指導科室合理用藥。三是開發單病種臨床路徑實時檢測系統。以衛生部下發的各病種臨床路徑為依據，結合醫院實際，為每一個病種建立監測的項目和標準，包括住院期間標準化的長期醫囑和臨時醫囑、完成各項診療活動的標準時間等；提高了單病種醫療質量的標準化管理水平。

5 以激勵制度為支撐，保證質量管理持續有效開展

完善質量信息系統。為加強質量信息的溝通，保證質量管理的權威性，醫院加強了質量信息的反饋。每月考核結果除在醫院大周會講評、網絡上通報以外，還把各科室每月監測考核情況尤其是存在問題方面，單獨制定反饋表格下發到每個科室，這樣既有利于科室有針對性的改正問題，也便于各被考核科室監督考核情況，增強了質量考核的透明度，保證考核的公開、公平、公正。建立以醫療質量為核心的績效分配模式。為促進醫療質量的持續改進，醫院改革了以按經濟收入為主要指標的績效分配方式，采取優勞優得、按勞付酬，以醫務人員診治患者的數量、質量及效率來作為績效考核的主要標準，同時結合科研教學和風險崗位來作為分配的參考。各科室每月質量檢查結果與績效分配掛鉤，2007年實施考核時，扣分科室達到100%，個別規章制度全院落實率僅為40.6%，扣分最多的達到200分。目前，扣分科室雖仍為70%左右，但出現的問題明顯減少，扣分最多的僅為50分左右，各項規章制度落實率均達到了95%以上。科室年度考核結果進行全院排名，并作為年終獎勵和評選先進的重要依據，醫院每年拿出100余萬元，對質量建設先進的科室進行獎勵。個人考核結果與立功受獎、獎金分配、晉職晉級掛鉤。從而使各類考核真正落到了實處，保證了質量監督管理的深入持續開展。

幾年來，筆者所在醫院大力推行全面質量管理，擴大了質量控制的深度和廣度，保證了醫療質量組織落實、制度落實、責任落實，實現了醫療質量持續改進，贏得了患者信賴，醫院核心競爭力得到明顯提升。醫院先后被評為“全國百姓放心示范醫院”、“全國醫院感染管理先進單位”、軍區“優質服務”先進單位、山東省“愛民醫院”、“百佳醫院”等，被山東省確定為突發事件醫療救援、醫療保險和農村合作醫療定點醫院，經濟效益和社會效益不斷增強。

[1]佟雪飛．適應新形勢 加強醫療質量管理[J]．中國醫院管理，2001，21(9)：4l-41．

[2]劉世君，徐茂云，魏 巍.醫院加強全面質量管理的幾點思考[J]．實用醫藥雜志，2009，26（1）：78-79.

[3]徐茂云，盧兆桐，魏 巍.醫師臨床工作個體化評價系統的研究[J]．解放軍醫院管理雜志，2008，15（7）：688-689.

[4]郭念凱，趙治堂，馬向杉，等.醫院醫療質量控制的幾點做法[J]．實用醫藥雜志，2007，24（7）：884-885.