開窗對口引流術治療馬蹄形肛瘺 90例

焦英偉,夏航校,孫真權

(陜西省核工業 215醫院普外一科,陜西咸陽 712000)

2003年以來,我們采用主管道切開掛線對口引流術治療各種馬蹄形肛瘺 90例,療效滿意,報告如下。

1 臨床資料

90例中,男 61例 、女 29例 ,年齡 23～ 73歲,病程 3個月 ～26年。后馬蹄形 84例,前馬蹄形 6例;高位 19例,低位 71例 ;外口 2～3個 13例、1～ 2個 18例、1個 59例,內口 2個 10例;合并 2～3期內痔 13例,外痔 15例。

2 治療方法

腰硬聯合麻醉后取截石位,常規消毒,稀碘伏消毒肛管直腸。分別選用指診、肛鏡、球頭探針、美蘭試驗等檢查,以確定管道走向及外口之間的聯系、內口的位置及數目。用探針從外口探入,沿瘺管探清管道走行及主管、內口的位置和深淺,在內口相對應的肛緣處行梭形切口(肛緣外 1.5～2c m處)切開肛周皮膚、皮下組織,達中央膿腔,即所謂的“開窗”。前馬蹄在 12點、后馬蹄多在 6點位。探針自中央膿腔探入自內口探出,若為低位肛瘺則直接結扎切除內口,若為高位肛瘺則經探針導入橡皮筋收緊、掛線。梭形切口的大小視瘺管深淺高低而定,瘺管越深位置越高切口范圍越大。在支管的外口周圍作與肛門呈放射狀的梭形切口,切除瘢痕組織,使外口擴大,用刮匙搔刮支管管壁,使之與中央膿腔相通,保留切口之間皮橋,經探針導入橡皮條,適度松緊結扎,即對口引流。用雙氧水及生理鹽水反復沖洗中央切口和支管,以凡士林紗條填入中央膿腔,以利引流,無菌敷料加壓包扎固定,手術完畢。

術后即給抗生素 1周左右。每次大便后以消腫止痛湯 (當歸、黃柏 、胡黃連、桃仁、秦艽、槐角、澤瀉、大黃 、土茯苓 、白鮮皮 、苦參 、明礬 、重樓 、芒硝各 30g)加水 1000m L,文火煎 30m i n,去渣,以藥氣熏蒸傷口 15m i n,待藥溫降至皮膚溫度時,坐浴 15m i n,每日 1～2次。分別用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑液沖洗主、支道創腔,清除壞死組織及分泌物。主管道創腔放置紗條引流,放置引流條時要把引流條平整嵌入創面基底部,以保證肉芽組織從基底部生長,防止假性愈合,1周后改用生肌玉紅膏紗條生肌收斂傷口,換藥至痊愈。

3 療效標準

痊愈：肛瘺內外口完全閉合,開放創面完全修復,半年隨訪無復發。未愈：肛瘺內口外口未閉合,管道內仍有分泌物流出或半年內復發。

4 治療結果

90例全部治愈,1次手術治愈 89例,2次手術治愈 1例(術后 3個月左右,經支管切開痊愈)。療程 21～54天,平均 28天。術后隨訪 1～5年未見肛門失禁、肛門前移、畸形愈合和復發。

5 討 論

復雜性馬蹄形肛瘺的管道走行呈復雜彎曲狀,深度一般超過外闊約肌淺層以上。其發病初期均會先形成一中央膿腫,形成主管道,再向兩側肛周擴散,形成支道[1]。切開中央膿腫開窗對口引流術治療復雜馬蹄形肛瘺,意在將復雜性肛瘺變為單純性肛瘺,降低手術難度,減小切口面積,縮短治療時間。無論有多少支管和外口,只要處理好中央膿腔就從根本上截斷了再感染的途徑。由于手術只切開中央膿腔,對中央膿腔與支管外口之間僅作對口引流,故可較大程度保留肛周正常組織和皮膚以及減少肛門括約肌損傷,從而縮短愈合時間,減少術后瘢痕,避免術后肛門畸形。

臨床操作時要注意以下幾點：①正確尋找和處理內口,徹底切開中央膿腔,開窗切口的大小應與瘺管的高低深淺相關,瘺管位置越高開窗切口范圍就越大,以保證充分引流為度。②高位馬蹄形肛瘺需掛線治療,是利用其慢性切割,使組織剖開與修復同步進行,從而完好的保留肛門括約肌的功能,有效的防止術后肛門失禁[2]。③待中央切口基底肉芽充分長出后方可去除支管引流條,因為兩個外口均在體表,引流通暢,反復感染的途徑已被截斷,故能自然閉合而達到治愈的目的。過早去除支管引流條可導致瘺管封閉過早,容易復發,拆除太遲也可能導致瘺管難以愈合。④術后中央切口基底肉芽生長能否快速、充分填塞切口是術后治療的關鍵,采用生肌玉紅膏紗條填塞中央切口,既可以做到充分引流,又具有生肌收斂傷口的作用。⑤合并內外痔的處理,其關鍵是先結扎肛瘺內口兩側的痔核,以利于手術視野的暴露和創口引流通暢。

[1]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南：山東科技出版社,1996.746-747.

[2]Marvin.corman.結腸與直腸外科學(上冊)[M].第 4版.北京：人民衛生出版社,2002.356-359.