1例罕見絨毛膜癌肝十二指腸多發轉移患者的護理

高麗英,陸 艷

(蘇州大學附屬第一醫院普外科六病區,江蘇蘇州,213006)

絨毛膜癌是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤,臨床上常見癥狀為葡萄胎、流產或足月產后陰道有持續不規則出血,量多少不定[1-2]。因為滋養細胞的生長特點之一是破壞血管,所以各轉移部位的共同特點是局部出血。2007年6月本科收治了1例少見的絨毛膜癌肝臟十二指腸多發性轉移因破壞腸壁血管大量出血的患者,對其實施了精心的治療護理,于7月20日出院。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者女性28歲因“頭昏、乏力2月余,檢查發現大便隱血強陽性2 d”入院。患者3個月前懷孕40d時自然流產。當時出血量較多,無明顯頭昏、乏力,無陰道持續出血。2個月前在當地醫院復診。婦科B超示子宮卵巢未見異常,妊娠試驗弱陽性,絨毛膜促性腺激素(HCG)619.34 mIU/mL。考慮宮外孕可能。服用中藥流產后,持續陰道不規則流血10余天,之后逐漸感覺頭暈乏力、面色蒼白。1月前到當地醫院就診,血色素57 g/L,最低時30 g/L,骨髓穿刺示缺鐵性貧血,糖類抗原CA199、CA125、CA153 均正常,頭顱 CT、腹部B超、心電圖等無明顯異常,經輸血、補充鐵劑、輸液后效果不明顯,頭暈、乏力癥狀加重,柏油樣便每日數次,大便隱血試驗強陽性。經胃鏡檢查十二指腸降部腫瘤,腹部CT示十二指腸降部占位、肝右后葉低密度灶。隨即轉入本科,之后患者逐步出現便血、嘔血、頭暈乏力癥狀不斷加重,血壓下降給予輸血、止血、補液升壓、生命體征監測、吸氧等治療,效果不明顯,血色素始終低于50 g/L。經科內討論,6月15日在全麻下行十二指腸部分切除+肝臟部分切除活檢術。術中快速病理示十二指腸腫瘤惡性可能,肝轉移性惡性腫瘤。術后常規病理結果示肝轉移性絨毛膜癌,十二指腸降部轉移性絨癌。術后行頭顱、胸腹部CT檢查示:頭顱未見明顯異常,兩肺結節影,考慮轉移;肝多發低密度灶。婦科超聲檢查提示:盆腔積液,子宮、雙側附件未見明顯異常。血 HCG>3 300 mlU/mL,血色素80 g/L。臨床最后診斷為絨毛膜癌,肝、十二指腸、肺多發性轉移。請婦科會診,于術后第7天開始用5-氟尿嘧啶(5-FU)聯合更生霉素(KSM)化療。4 d后出現高熱、胸悶并突發呼吸衰竭轉中心 ICU搶救。5 d后返回病房,之后病情逐步穩定,HCG逐漸下降并轉陰。于7月20日好轉出院。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:患者曾反復在當地醫院治療病情未得到減輕反而逐漸加重,轉入本院時患者情緒低落、沉默寡言,后又因反復嘔血、便血,出現煩躁不安、恐懼、瀕死感不配合治療。護理者耐心細致地與患者交流,鼓勵患者訴說心理痛苦及失落感,了解患者的心理狀況,給予關心和支持獲得患者信任,并講解高度緊張、煩躁不安會增加兒茶酚胺的分泌,使血壓升高加重出血,加重病情。幫助患者放松情緒如聽音樂,給患者讀一些雜志或報紙,使患者及時了解醫院外面的變化,緩解因疾病住院帶來的失落感,同時分散其注意力。列舉以往成功病例,激發其對生活的信心和與疾病作抗爭的勇氣,使其積極配合治療[3-5]。住院期間患者能積極配合治療。

病情監測及護理:大量臨床資料統計表明,80%～85%急性上消化道出血患者除支持療法外,無需特殊治療可在短時間自然停止出血,僅有15%～20%的患者持續或反復出血,而這類患者往往出現并發癥而導致死亡[6]。因此,早期識別及加強監護再出血和出現并發癥對于護理此類患者尤為重要。①出血監護:定時測量生命體征如有異常及時匯報醫師;判斷、觀察和記錄嘔血、便血情況。觀察患者神志有無異常、口唇皮膚的顏色、有無口渴、肢冷、尿少等循環不足表現;出血期間加強巡視,患者出現情緒緊張、煩躁時及時遵醫囑予鎮靜劑控制緊張情緒。②控制出血:患者反復出現便血、嘔血,給予建立持續有效的靜脈通路,予輸液、輸血,出血量大時給予全血輸注。經胃管灌注加去甲腎上腺素的冰生理鹽水(冰生理鹽水250 mL加入去甲腎上腺素16 mg,50 mL/次間隔2 h),使血管收縮而達到止血目的。同時應用H2受體拮抗劑如西米替丁0.6 g加入補液靜脈滴注,奧曲肽0.1 mg皮下注射1次/8 h。出血得到一定控制,嘔血便血次數減少。③實驗室檢查:出血期間每天檢測血常規,根據血常規結果判斷出血情況及尋找手術時機。經數10 d輸血、止血等治療效果不明顯,血色素始終低于50 g/L。

2.2 術后護理

嚴密觀察病情:①術后予多功能監護儀監測血壓、脈搏、血氧飽和度及監測體溫。觀察引流液、尿液、胃液的顏色、性狀、量的變化。注意切口滲液情況,如有異常及時匯報醫師。②監測實驗室指標尤其是血常規及血、尿HCG的監測。③觀察患者有無咳嗽、咳痰等癥狀,予胸部X線攝片,進一步觀察患者有無胸憋、胸痛、氣喘、等肺轉移癥狀,并及時與醫師聯系。出現呼吸困難、鼻翼扇動、呼吸頻率明顯增快或呼吸形式明顯不正常時,應注意防止呼吸衰竭。

用藥后反應及并發癥的預防護理:絨癌對化療非常敏感。患者術后病情平穩之后抓住時機積極給予患者5-氟脲嘧啶聯合更生霉素化療。①化療前向患者提供正確的信息,向患者解釋化療對其疾病預后的重要性。②在化療過程中,嚴密觀察病情變化,注意有無化療反應。具備下述1項者即應停藥,并告知醫師及時處理:白細胞總數3×109/L以下或血小板數在75×109/L以下;腹瀉3次/d以上,或有便血、精神萎靡不振;持續高熱體溫>9.5℃及胸悶、呼吸困難等呼吸衰竭癥狀。③化療后每日協助患者清潔口腔,動作要輕柔避免損傷口腔黏膜,常規測試口腔PH,選擇合適的漱口液漱口,預防口腔潰瘍;劇烈嘔吐是化療中最為直觀和難以忍受的并發癥。為此,作者采取了預防用藥的方法,在予以化療藥物前30 min常規注射胃復安、靜脈推注昂丹斯瓊,囑患者在化療期間保證進高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食;指導患者掌握轉移注意力療法,如聽音樂、講故事等。音樂舒緩的節律可減慢患者呼吸節律,達到放松目的,減輕化療引起的惡心嘔吐[7-9];脫發對患者的精神壓力很大,應做好解釋工作,告知停藥后頭發能再生。

2.3 出院指導

通過正規治療絨毛膜癌的治愈率也可達80%以上,但不正規的治療和出院指導常引起復發和遷延[10-11],因此正確的出院指導非常重要。指導包括:①按時隨訪,定期復查,術后1次/周,轉陰后1次/月,轉陰半年后每3個月1次,1年后6個月1次,直至2年;②嚴格避孕2年以上,以陰道避孕工具為宜,絕對不能使用宮內節育器;③注意休息,保持情緒穩定,避免不良刺激和勞累;④加強自我觀察,一旦發現陰道出血、咳嗽、咯血、劇烈頭痛、視力障礙等表現,要及時就診;⑤讓患者家屬了解下一步的化療計劃,做好精神和物質方面的準備。

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