護理干預對嚴重顱腦損傷并發Cushing潰瘍患者的影響

居興云

(南通大學附屬海安醫院,江蘇海安,226600)

Cushing潰瘍(庫興氏潰瘍)是重型顱腦損傷常見的并發癥,病死率及致殘率極高,發生率為20%～66%,病死率高達57.1%,且出血量與損傷程度呈正比關系。經久不愈的胃黏膜損傷使腸道內細菌毒素不斷侵入最后失控,如不及時發現及干預將嚴重影響患者的預后[1]。作者對本院65例重型顱腦損傷患者進行早期腸內營養等護理干預,Cushing潰瘍的發生率明顯下降,現報告如下。

1 臨床資料

選擇2006年7月～2008年12月因重型顱腦損傷收治本院的65例患者,年齡18～79歲,平均55.4歲。入院時全部呈昏迷狀態,格拉斯哥(GCS)評分≤8分,符合重型顱腦損傷標準。其中急性顱內血腫33例,廣泛腦挫裂傷6例,原發性腦干損傷26例。所有患者入院前均無消化道潰瘍及上消化道出血史。剔除入院3d內死亡及原有胃腸道手術病史者。

結果:65例患者中,發生Cushing潰瘍者10例,發生率15.3%。死亡27例,病死率41.5%。

2 護 理

2.1 病情監測

心電監護:密切監測患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度,觀察患者意識障礙程度及尿量,及時發現患者Cushing潰瘍的早期癥狀如心率快、脈搏細速、血壓下降、尿量減少、皮膚濕冷、腸鳴音強而多、面色口唇蒼白、呃逆頻繁、煩躁不安、突然嘔血、胃管內抽出大量咖啡樣液體、柏油樣便、血尿素氮高、血紅蛋白低等。昏迷患者腹部膨隆、脹氣、腸鳴音的次數增多。意識轉清的患者,表現為腹痛、腹脹,面色蒼白癥狀,應警惕為Cushing潰瘍的發生,即用胃管抽吸胃液,觀察其顏色并做胃酸測定和大便隱血試驗為診斷提供依據。準確記錄排便次數、時間、性狀及量,有異常反應,及時留取標本送檢。對Cushing潰瘍大出血患者停止腸內營養,并進行出血量的監測。出血量的估計判斷主要以排便、嘔血、周圍循環的狀態為依據。出血量5～10 mL/d,大便隱血試驗陽性;50～100 mL/d會出現黑便;250～300 mL胃內出血可引起嘔血;400～500 mL可引起全身癥狀,如頭暈、心慌、乏力等癥狀;>1 000mL可出現周圍循環衰竭的表現。

2.2 預防出血

重型顱腦損傷患者 Cushing潰瘍易導致出血,常發生在損傷后4～6 d。有文獻報道:48 h內給予腸內營養,既能保護胃腸黏膜、中和胃酸、減輕潰瘍,又能補充外源性營養物質,減輕負氮平衡,增強患者抵抗力,預防感染[2-4]。患者入院24 h內常規胃管留置,早期予鼻飼飲食。使用質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑奧美拉唑、西米替丁等,少用或停用糖皮質激素,以減少胃酸分泌,稀釋胃液,降低胃內pH值,防止出血發生。

2.3 胃管留置護理

胃管留置后妥善固定,防止滑脫,隨時檢查是否在胃內[5-6]。在病情允許的情況下抬高患者床頭30°注入飲食,鼻飼后30 min內不翻身和吸痰。注意檢查胃殘留量,胃殘留量大于150 mL時,暫停1～2次注食。出現嗆咳、呃逆或清除呼吸道分泌物時,暫停注入。如發生誤吸,立即停止鼻飼,取右側臥位,頭部放低,吸除氣道內異物,并抽吸胃內容物,防止胃內容物進一步反流而加重窒息[7-8]。由于不經口進食,需特別重視患者口腔衛生,以防真菌感染。大量出血的患者口腔內有陳舊性血液存留,并有腥臭味,細菌極易繁殖。因此用生理鹽水棉球做口腔護理2次/d,或呋喃西林清潔口腔,以消除口臭、預防感染等并發癥發生。腹脹、腹瀉常發生在腸內營養初期,胃管注入者予以少量多次、從低濃度、低速度開始,溫度接近或略低于體溫,逐漸至患者適應耐受為止,以減少腹脹、腹瀉的發生。

2.4 出血護理

胃液隱血試驗陽性,為輕度出血;胃管內抽出咖啡色液體或有柏油樣便但血壓平穩為中度出血;重度出血者有嘔血、便血、血壓下降,這些便可判斷為Cushing潰瘍發生[9-10]。出血急性期絕對臥床,頭偏向一側,避免躁動,防止嘔血時造成窒息,及時清除呼吸道分泌物,行胃腸減壓,清除胃內積血,經胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水、凝血酶及云南白藥,靜脈注射立止血,輸入紅細胞懸液或全血等補充血容量[11-12]。密切監測血壓、脈搏變化,根據病情調整輸液速度和脫水劑的使用時機。

3 討 論

重型顱腦損傷患者發生Cushing潰瘍的機制為:①在重型顱腦損傷應激狀態下,可興奮交感神經和迷走神經,使胃黏膜血管痙攣收縮,血流量減少及黏膜下動靜脈短路開放,使黏膜缺血缺氧加重而損害胃黏膜屏障,導致胃黏膜上皮損害發生糜爛、出血;②顱腦損傷后刺激副交感或抑制交感中樞,引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加,促使和加重胃黏膜屏障的損害;③顱腦損傷后可激活外源性凝血系統,凝血機制的異常在上消化道出血的發生中起一定作用;④常規使用糖皮質激素等藥物治療,可損害胃黏膜屏障,易造成胃黏膜糜爛出血;⑤下丘腦或/和垂體的直接或間接損害,引起內分泌功能紊亂,并使生長抑素對胃泌素調節發生紊亂,胃泌素的增高可以導致胃酸分泌增加,促進應激性潰瘍的形成。

護理干預的理論基礎是嚴密監測,了解病情動態變化。重型顱腦損傷后,機體處于高代謝狀態,全身代謝平衡嚴重紊亂,胃腸內早期營養可改善胃腸粘膜的血液循環,稀釋和緩沖胃酸,提高胃液的PH值,保護胃粘膜屏障的完整性[13-14]。此外,腸內營養可通過全胃腸缺乏的谷胺酰胺和膳食纖維吸收,為胃粘膜修復及體內重要成分的合成提供底物,增加機體的免疫功能[15-16]。患者有嘔吐和胃排空延遲等胃腸功能抑制現象及Cushing潰瘍出血時暫停胃腸營養,以免加重嘔吐誤吸,誤吸者及時吸除呼吸道分泌物避免肺部感染,胃內及全身應用止血劑盡快控制出血。

針對Cushing潰瘍出血形成機制,采取積極的護理干預,有利于降低重型顱腦損傷患者并發Cushing潰瘍發生率,對已經并發潰瘍出血患者,實施規范化、個體化護理措施更為重要,有利于縮短出血時間、減少出血量、降低病死率、改善重型顱腦損傷患者預后。

[1]倪維舉.重型顱腦損傷并發Cushing潰瘍的護理干預[J].中國社區醫師,2009,6:35.

[2]劉芳.重癥顱腦損傷并發應激性潰瘍出血患者早期腸內營養監測的護理進展[J].中國實用護理雜志,2006,22(11):58.

[3]黃偉華.顱腦損傷患者早期腸內營養支持對預后的相關性研究[J].海南醫學院學報,2008,14(5):500.

[4]鐘紅娟.早期鼻腸管腸內營養輔以腸外營養支持在重型顱腦損傷中的應用[J].海南醫學院學報,2010,16(2):195.

[5]馬瓊珍,顏小仙.留置胃管的臨床護理[J].海南醫學院學報,2008,14(1):84.

[6]周艷玲.腦卒中患者胃管留置方法的探索[J].蚌埠醫學院學報,2010,35(3):303.

[7]胡云香.重型顱腦損傷患者鼻飼飲食的臨床護理[J].新鄉醫學院學報,2008,25(5):522.

[8]倪媛.成人留置胃管固定方法的循證護理研究[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2009,5(6):47.

[9]高英麗,朱京慈.顱腦損傷后應激性潰瘍的發病機制及預防[J].中華創傷雜志,2005,21(6):478.

[10]閆秀琴,劉廷英,張偉,等.循證護理在腦卒中伴應激性潰瘍中的應用[J].蚌埠醫學院學報,2008,33(4):493.

[11]徐愛萍,汪曉云,葉建蘭.早期護理干預對重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的預防效果觀察[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2009,5(12):47.

[12]覃禮忠,張群,楊杰,等.天麻聯合奧美拉唑治療顱腦損傷并上消化道出血[J].貴陽醫學院學報,2009,34(4):450.

[13]韓平.重型顱腦損傷患者早期腸內營養支持的護理[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(1):81.

[14]韋玉.重型顱腦損傷后應激性消化道出血113例臨床分析[J].海南醫學院學報,2009,15(6):591.

[15]董津平.胃腸內營養的早期應用現狀與進展[J].護士進修雜志,2003,18(8):744.

[16]王紅梅.早期腸內營養在Cushing潰瘍患者中的應用[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2010,14(6):60.