腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤40例臨床觀察

楊紀實,周留林

(揚州大學附屬泰興醫院婦科,江蘇泰興,225400)

腹腔鏡手術以其創傷小、恢復快、術后病率低等優點,迅速被廣泛應用于婦科良性疾病的治療。隨著腹腔鏡技術和設備的不斷發展,應用腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤日益增多,并取得良好效果。本院2008年2月～2010年09月對40例婦科惡性腫瘤患者采用腹腔鏡下子宮廣泛切除和盆、腹腔淋巴結清掃術,術后患者恢復良好,現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年1月～2010年8月經宮頸組織病理檢查或診斷性刮宮確診的早期婦科惡性腫瘤40例,并按國際婦產科聯盟(FIGO)2000年[1]:子宮頸癌臨床分期標準和子宮內膜癌手術-病理分期標準分期。其中,宮頸癌ⅠB期23例,Ⅱa期9例,組織類型鱗狀細胞癌(24例),腺癌(8例);子宮內膜癌ⅠA期5例(G23例,G32例),ⅠB期3例(G11例,G21例,G31例)。組織類型子宮內膜樣腺癌5例,子宮內膜漿液乳頭狀腺癌1例,子宮內膜透明細胞癌1例,子宮內膜腺磷癌1例。入選標準:子宮頸癌ⅠB～ⅡA期。子宮體癌有以下之一者行子宮廣泛切除聯合腹主動脈旁淋巴結、盆腔淋巴結切除術:①ⅠA期G2G3;②ⅠB期;③Ⅱ期;④附件受侵;⑤腹水細胞學陽性;⑥子宮內膜漿乳癌、透明細胞癌等特殊組織病理類型[2]:。

1.2 方 法

術前陰道沖洗及腸道準備1～3 d,清潔臍部,術前禁食并清潔灌腸。氣管插管靜脈復合麻醉,膀胱截石頭低足高位。在臍孔上方2～4 cm行10 mm切口,10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡,注入CO2氣體建立氣腹,腹內壓12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左側下腹部各置入5、10 mm trocar,右側下腹部麥氏點置入5 mm trocar。常規檢視腹腔,檢查肝、膽、膈肌、胃及腸管表面,然后檢查子宮及雙側附件形態、大小、活動度及子宮直腸陷窩有無轉移病灶、積液等,并抽取腹腔液常規做細胞學檢查。

腹腔鏡鏡頭置入后常規檢查盆、腹腔情況后,經陰道放置舉宮器以操縱子宮。腹腔鏡廣泛子宮切除和盆腔淋巴結切除術的手術操作要點:①沿輸尿管走向超聲刀游離輸尿管至近骶韌帶子宮附著處;②沿髂外動脈走向打開后腹膜雙極電凝骨盆漏斗韌帶,超聲刀離斷骨盆漏斗韌帶,需保留卵巢者超聲刀離斷卵巢固有韌帶;③超聲刀離斷圓韌帶、闊韌帶前葉及子宮膀胱返折腹膜,分離膀胱宮頸間隙,下推膀胱;④超聲刀打開髂總、髂外、髂內動脈鞘,游離髂血管床,依次清掃髂總、髂外、腹股溝深淋巴結,尋找閉孔神經,依次清掃髂內和閉孔淋巴結;⑤分別雙極電凝子宮動脈、膀胱宮頸韌帶,超聲刀離斷子宮動脈、膀胱宮頸韌帶,游離子宮頸段及進入膀胱前段的輸尿管,打開輸尿管隧道前葉,下推膀胱;⑥分離直腸陰道間隙和直腸側窩;⑦雙極電凝子宮主韌帶、骶韌帶,超聲刀離斷子宮主韌帶、骶韌帶2～4 cm以上;⑧根據病種超聲刀離斷陰道旁組織及陰道上段1～4 cm以上,經陰道取出子宮及清除的淋巴結;⑨經陰道縫合陰道殘端。腹腔鏡下沖洗盆腔,徹底止血,放置腹腔引流。

腹主動脈周圍淋巴結切除術:先打開骶前腹膜,暴露雙側髂總動脈及腹主動脈分叉,向上達十二指腸橫部下緣,再剪開動靜脈鞘游離腹主動脈和腹腔靜脈;切除可見的淋巴結或可疑組織。

本組所有患者均行腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結切除盆腔淋巴結切除術。8例子宮內膜癌患者同時行腹主動脈旁淋巴結切除術,術后常規抗感染治療,預防感染。子宮頸癌患者有3例術后組織病理檢查示盆腔淋巴結轉移陽性,予放療;5例因腫瘤直徑>4 cm以上予放療。3例子宮內膜癌因組織病理類型特殊,術后選擇外照射或同時加4個療程化療;5例子宮內膜腺癌術后給予高效孕激素治療。

2 結 果

2.1 手術情況

39例患者在腹腔鏡下完成廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術,1例子宮內膜腺鱗癌患者因髂外靜脈出血中轉經腹手術。其中3例年輕宮頸癌患者保留一側卵巢并進行移位、固定,余35例患者行雙側附件切除術(40例患者3例保留一側卵巢,余35例患者行雙側附件切除,合計38例,但共入選40例,請作者核);8例子宮內膜癌患者同時施行腹主動脈周圍淋巴結切除術。平均手術時間239 min(185～300 min),1例宮頸癌患者因盆腔廣泛粘連手術時間300 min。術中出血量100～600 mL。1例子宮內膜腺鱗癌患者清除右側閉孔淋巴結時髂外靜脈出血600 mL,中轉經腹完成手術。

2.2 淋巴結切除數量

40例患者切除盆腔淋巴結數平均21枚(17～24枚);3例淋巴結轉移陽性。3例腹主動脈周圍淋巴結平均切除5枚(3～7枚)。

2.3 術后并發癥和恢復情況

3例患者術后發熱2 d,體溫37.8～38.9℃,經抗感染治療及對癥處理,體溫逐漸恢復正常。術后肛門排氣時間平均37.3 h(26～46 h,術后2 d多能下床活動,術后住院時間7～14 d,平均10 d。盆腔淋巴結清除的40例中,出現淋巴囊腫1例,囊腫直徑<4 cm,未予特殊處理,1個月后自行吸收,1例發生尿潴留,予針灸及保留導尿后好轉。

2.4 后隨訪情況

術后1、3、6、12個月各隨訪 1次,以后每年1次,無1例失訪。復查內容包括陰道殘端細胞學檢查、盆腔檢查、磁共振成像(MRI)檢查、B超檢查。40例患者經1～30個月隨訪,術后無復發,無1例死亡。

3 討 論

3.1 腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤的可行性及安全性

1987年Dargent[4]:提出了腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除術聯合腹腔鏡盆腔淋巴結切除術治療早期子宮頸癌,并報道了一組對51例國際婦科與產科聯盟(FIGO)分期為ⅠB和ⅡA期的子宮頸癌患者采用腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術和腹腔鏡輔助的經陰道廣泛子宮切除術治療的手術,及長期隨訪結果,其平均手術時間93 min,3年生存率為95%。1992年Nezhat[5]:報道了首例全腹腔鏡根治性子宮切除術聯合腹主動脈旁及盆腔淋巴結切除術。之后該技術逐漸用于臨床,并取得了滿意的臨床效果。2004年Homesley等[6]:報道對50例術前分期為Ⅰ期的子宮內膜癌患者實施了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術,術中冷凍切片組織病理檢查證實子宮肌層浸潤>50%者行盆腔和腹主動脈旁淋巴結清掃,除5例外,其余均成功地實施了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術,無腸管損傷,認為早期子宮內膜癌腹腔鏡手術治療和分期是可行的。2005年Plante等[7]:報道對一組72例希望保存生育能力的早期宮頸癌患者,實施經陰道根治性宮頸切除術聯合腹腔鏡盆腔淋巴結切除術后的產科結果,認為早期宮頸癌經陰道根治性宮頸切除術聯合腹腔鏡盆腔淋巴結切除術術后的產科結果令人鼓舞,多數患者能夠預期自發懷孕并足月分娩,是一種有價值的保留生育能力的早期宮頸癌治療方法。

近幾年我國報道的例數增多,且對腹腔鏡與開腹手術效果進行了比較[8]:結果表明腹腔鏡下行廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃的臨床治療效果達到了開腹手術效果。本組40例患者中,39例在腹腔鏡下完成了廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術,1例子宮內膜腺鱗癌因髂外靜脈出血中轉經腹手術,手術時間平均239 min,術中出血量平均280 mL;切除淋巴結數平均21枚。術后住院時間平均10 d,術后隨訪1～30個月,無復發,目前均健在。說明腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤是可行的、安全的。

3.2 腹腔鏡處理婦科惡性腫瘤的手術技巧

手術技巧一:腹部穿刺孔選擇:選擇4孔法,于臍孔上緣2～4 cm作10 mm穿刺孔,10 mm trocar穿刺,氣腹形成,在電視監視下,分別在左側髂前上嵴內上方4 cm。臍孔左側偏上旁開8 cm,作第2、3穿刺孔,分別置入10 mm、5 mm trocar,右側下腹部麥氏點置入5 mm trocar。按此穿刺方法,可達到手術視野清晰,操作方便、安全。

手術技巧二:廣泛子宮切除:②膀胱子宮頸韌帶的切除:打開膀胱腹膜返折后,用超聲刀的銳面分離膀胱與陰道間的疏松組織,直達子宮頸外口水平下3～4 cm,用超聲刀切斷雙側膀胱子宮頸韌帶。此韌帶位于膀胱支柱的尾側,是一個三角形的無血管結構。分離膀胱子宮頸韌帶后膀胱陰道間隙和膀胱旁間隙相通,至此膀胱和陰道前壁完全分離。②子宮動、靜脈的處理:近髂內動脈分叉后的1 cm處用雙極電凝子宮動脈脫水,然后用超聲刀切斷。提起子宮動脈斷端,游離子宮旁組織,剪開近子宮頸的盆段輸尿管前的結締組織,用彎分離鉗沿著輸尿管內上側方向游離子宮動脈,切勿損傷膀胱及輸尿管。③輸尿管隧道的處理:提起并上翻子宮動、靜脈,用超聲刀的銳面剪開輸尿管后方的粘連,用彎分離鉗輕輕分離輸尿管隧道,超聲刀切斷輸尿管隧道前葉進一步下推膀胱,至此,子宮頸的輸尿管已完全游離。④子宮主韌帶和骶骨韌帶的處理:用超聲刀分離直腸側窩結締組織,分開子宮骶骨韌帶與直腸,助手可用彎分離鉗將輸尿管稍向外推開,用超聲刀平面距子宮頸2～4 cm處切斷骶骨韌帶。處理主韌帶:膀胱側窩的前外側為盆壁,后方為主韌帶,內側為膀胱。助手將子宮擺向右前方,用彎分離鉗將輸尿管撥向外側,用超聲刀平面貼近盆壁切斷左側主韌帶,同法切斷右側主韌帶。

手術技巧三:盆腔及腹主動脈周圍淋巴結清掃:與傳統開腹淋巴結清掃術相同,首要步驟就是先分離出輸尿管,打開髂內、外動脈和髂總動脈鞘膜,行腹主動脈旁淋巴結清掃者,打開腹主動脈及下腔靜脈鞘膜,然后依次清掃各組淋巴結。具體可用“直視、銳性、間隙、完整”8個字概括,“直視”是指手術要有良好的暴露,整個手術都在腹腔鏡直視下完成;“銳性”是指整個手術用超聲刀分離;“間隙”是指完全清掃淋巴結需打開血管鞘和血管壁之間的間隙,同時沿腰大肌和閉孔內肌筋膜與腹膜后脂肪淋巴組織之間的問隙分離,再切斷各部位的淋巴組織;“完整”是指將整個盆腔淋巴結和腹主動脈周圍淋巴結完全清掃,不論血管表面還是側方的淋巴結,均須分離它們與血管之間的間隙,并徹底切除其系膜的脂肪組織不能遺漏。腹腔鏡手術能更容易的抵達位置相對較深的閉孔及盆底深部并放大局部視野,且對血管鞘和血管壁之間間隙的判斷和入路選擇更為準確。

3.3 腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的并發癥的預防

清掃盆腔淋巴結時,要注意動作要輕柔,特別是處理閉孔淋巴結時,要注意找準間隙,在閉孔神經上方,依次切除閉孔及髂內淋巴結,注意避免損傷閉孔神經及髂靜脈;在切除腹主動脈周圍淋巴結時,對所有需要切斷的組織均要進行徹底的凝固,應于距腹腔靜脈主干約5 mm處離斷,以免使腹腔靜脈分支凝固不徹底而出血,同時應注意防止腸系膜下動脈的損傷;在分離陰道與膀胱間隙時,勿損傷膀胱,注意陰道靜脈叢的止血,因此處血管較粗大,以雙極電凝止血為宜。在手術時應特別注意盡量避免對輸尿管的過度牽拉,游離輸尿管時,要保留一定的結締組織作為保護,以免發生輸尿管狹窄或輸尿管瘺[9-12]。

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