剖宮產時行子宮肌瘤剔除術102例臨床分析

馮忠民,秦曉怡,馮婷婷

(江蘇省灌云縣人民醫院婦產科,江蘇連云港,222200)

妊娠合并子宮肌瘤在臨床上并不少見,其發病率約占肌瘤患者的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～2.6%[1],由于肌瘤小,又無臨床癥狀,實際發病率遠遠超過以上數字,對剖宮產同時是否行肌瘤剔除術,一直有爭議,近年來,很多學者都在討論此術式的利弊,本院對102例妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產時行子宮肌瘤剔除術進行回顧性分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2010年1月期間本院在行剖宮產時對妊娠合并子宮肌瘤的102例患者(觀察組)行子宮肌瘤剔除術。患者有剖宮產指證,年齡21～40歲,平均 30.34±2.45歲,孕周 36～ 42+4周,初產婦58例,經產婦44例,漿膜下肌瘤33例,肌壁間肌瘤60例,粘膜下9例,單發性肌瘤89例,多發性肌瘤13例,最大的肌瘤是肌壁間肌瘤直徑為22 cm。

選擇無嚴重合并癥、并發癥單純行剖宮產術患者100例作為對照組,年齡19～38歲,平均29.23±2.31歲,孕周35+6～41+2,初產婦52例,經產婦48例,2組產婦年齡、孕周、胎次等相關因素進行比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均選用硬膜外麻醉,剖宮產術采用下腹正中縱切口或恥骨聯合上橫切口口,子宮下段取橫切口。觀察組患者行剖宮產,取出胎兒及胎盤,清理宮腔后先常規縫合切口肌層,再剔除肌瘤:用縮宮素在肌瘤周邊注射入肌層,若是宮體上的肌瘤,在瘤體上一般沿最長軸切開肌層達瘤核,以艾力斯鉗夾瘤體,以手指鈍性剝離出瘤核,基底部的大血管需單獨縫扎,過深的瘤腔需單獨8字或間斷縫合1～3針,依據瘤腔的大小,再連續縫合瘤腔余下肌層,最后連續褥式包埋縫合漿膜層;但若是粘膜下肌瘤,可先剔除肌瘤;若肌瘤緊鄰切口,可經切口緣處分離出瘤體,縫合關閉瘤腔,再常規縫合切口肌層。術畢常規米索前列醇2片放置直腸,對照組則依據宮縮情況而定。2組常規圍手術期用抗生素,術后用縮宮素10U點滴3d,術后病理均為子宮肌瘤或伴有良性病變。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、術后病率等。

2 結 果

2.1 2組手術時間、出血量比較

觀察組手術時間較對照組明顯加長(P<0.01),手術出血量、肛門恢復排氣時間、產褥病率、住院天數等方面差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組手術情況比較( ±s)

表1 2組手術情況比較( ±s)

與對照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)肛門排氣時間(d)術后住院時間(d)產褥病率[例(%)]觀察組 102 58±14＊＊ 358±84 1.8±0.8 5.3±1.6 9對照組 100 41±11 337±69 1.6±0.9 4.9±1.4 7

3 討 論

3.1 可行性

剖宮產同時是否行子宮肌瘤剔除術,多年來一直有2種觀點[2],傳統的觀點是將肌瘤留在體內,原因是:①技術上的難度;②足月妊娠時子宮高度充血,可能發生術中難以控制的大出血;③對這一附加手術的意義認識不足。近年的觀點認為[3]:剖宮產留下肌瘤是留下隱患,因肌瘤影響子宮復舊、惡露時間長,甚至繼發感染,患者還面臨2次手術,增加了經濟、心里負擔。隨著婦產科手術及麻醉技術的普遍提高,可吸收線的應用,宮縮劑品種的不斷增多,醫師對頑固性產后出血等危急重癥患者搶救水平的提升,上述問題迎刃而解。北京協和醫院曾對40例大型子宮肌瘤合并妊娠者在剖宮產同時行肌瘤剔除術[2],分析后認為:肌瘤剔除并未明顯增加整個手術的出血量,故剖宮產同時行肌瘤剔除是安全可行的。從表1中可見我院觀察組與對照組在手術出血量、術后病率、住院天數等方面無統計學差異,未發生因肌瘤剔除術形成血腫2次手術的,未發生因肌瘤剔除而切除子宮的例子。

3.2 注意事項

作者的體會是:①一般先行剖宮產取出胎兒胎盤后縫合切口,再剔除肌瘤,以減少出血量,除粘膜下肌瘤經宮腔內剔除術或者肌瘤在切口附近。②盡量減少出血:剔除肌瘤時可追加縮宮劑在瘤體四周,視肌瘤的部位及大小或估計手術時間的長短,決定是否用止血帶穿過子宮頸內口上方的闊韌帶無血管區,或助手按壓子宮峽部水平以減少出血。③減少子宮的切口數:盡量從1個切口把附近的或能剔到的肌瘤都剔除;肌瘤在剖宮產切口附近時可從切口緣處分離瘤體;④尋找肌瘤界限:妊娠合并肌瘤一般界限清楚,我們的體會是在肌瘤變性時界限有時不清,可憑手感體會瘤體與周圍肌層的質地不同,并將瘤體向外擠壓,切口逐步深入,瘤體會自動外突此時層次便自然顯露清晰。還有學者認為[4]尋找界限有其它辦法:一是要切深一些,最好切入肌瘤,層次會顯露,二是要鈍性剝離,再以艾力斯將其擰出。⑤子宮肌壁的修剪:在肌瘤剔除后,可對多余的子宮壁加以修剪,但不能修剪過多,以防縫合時張力過大造成組織切割,出血,反復縫合止血[5-8]。⑥勿留死腔:肌瘤剔除后勢必留下大小不等的腔隙,如果不能關閉這些“死腔”,腔內會聚集血液,成為術后發熱、感染甚至2次手術的根源,止血是關鍵,我院是在瘤體擰出前對其基底部或對出血兇猛的局部供瘤血管進行局部縫扎,對最深的瘤腔處需單獨8字或間斷縫合1～3針(防止后面的連續縫合拉線不緊或子宮收縮后線的松動),依據瘤腔的大小再連續縫合余下肌層。⑦減少粘連的發生:我院對切口的漿膜層采用連續褥式縫合,將毛糙面包埋,使子宮表面光滑無縫線外露,最大程度地減少了周圍臟器粘連的概率,此與同濟大學附屬第一婦嬰保健院的包埋縫合[9]不謀而合。⑧選擇合適的病例:遲心左[10]認為選擇合適的病例如:Hb>100 g/L,漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤、子宮切口周圍肌瘤、向宮腔或腹腔突出的邊緣清楚的肌壁間肌瘤可剔除;相反對邊緣不清的肌瘤、闊韌帶內、宮角部、宮頸部肌瘤,應放棄性肌瘤剔除術,以及患者合并心臟病、子癇、心衰、DIC等危重情況時,以不剔除為好,可在產后定期復查。⑨其它方面:術前的溝通很重要,一定不要先向患者保證能將瘤體全部剔除,需告知剖宮產同時行肌瘤剔除可能發生的風險,做好術前備血,選派技術熟練者主刀,安排高級職稱者在臺下應對可能發生的意外情況,術后加強子宮收縮及病房的觀察。

總之,剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術是安全可行的,但不可為了剔除肌瘤而不顧其它因素,必須依據瘤體部位、大小及患者的全身情況、醫院當時的條件、術者的技術水平等綜合因素考慮是否可行肌瘤剔除,安全為佳。

[1]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].第1版.北京:人民衛生出版社,2006:325.

[2]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2006:421.

[3]劉新民.婦產科手術學[M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2005:204.

[4]郎景和.婦科手術筆記[M].第 1版.北京:中國科學技術出版社,2001:68.

[5]韓樹萍.剖宮產術中行子宮肌瘤剜除術的臨床分析[J].中國臨床實用醫學,2009,3(9):75.

[6]柴文玲.剖宮產術中行子宮肌瘤剜除術的臨床分析[J].檢驗醫學與臨床,2008,5(20):1252.

[7]胡金華.剖宮產術中對合并子宮肌瘤臨床處理分析[J].臨床醫學工程,2008,15(9):14.

[8]張慶.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產術中處理的臨床探討[J].醫藥論壇雜志,2008,29(13):79.

[9]周穎,邵敬於.剖宮產同時行子宮肌壁間肌瘤剝除手術方法的探討[J].現代婦產科進展,2008,17(12):950.

[10]遲心左.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的病例選擇[J].中國婦幼保健,2007,22:4779.