4例人工關節置換術后低血壓原因分析及護理

(江蘇省連云港市第二人民醫院東院護理部,江蘇連云港,222006)

下肢關節置換術為骨科常見的甲、乙類手術,術前常規禁食8 h,常用麻醉方法為硬膜外阻滯麻醉,術后禁食6～8 h,術后補液量、補液速度往往因禁食時間短,手術創傷范圍小而不被臨床醫護人員重視。本院骨科自2007年3月～2008年11月行16例下肢關節置換術患者中,有4例患者在術后2 h內發生了不同程度的低血容量性休克表現,經積極補液后癥狀緩解,現報道如下。

1 臨床資料

本組患者16例(髖14例,膝2例),男9例(9髖),女7例(5髖,2膝);年齡52～68歲,平均58歲;類風濕性關節炎2例,股骨頭壞死6例,股骨頸骨折8例。16例患者均無心肺功能障礙,肝腎功能正常,術前均行常規禁食8 h,麻醉方式均為硬膜外阻滯麻醉,術中出血量、手術經過時間、術中補液量無明顯差異,術后24 h切口引流量均<100m L,術后均給抗炎、補液等對癥處理,補液速度按常規及藥物性質調節。16例患者回病房時測血壓均在正常范圍。其中有4例患者于回病房后2 h內發生低血容量休克表現。

4例患者中1例于回病房 40min時出現惡心、欲嘔,測血壓、脈搏,計算休克指數S>1.0。臨床常根據脈率/收縮壓(mmHg)計算休克指數:0.5表示無休克;>1.0～1.5表示休克;>2.0為嚴重休克[1]。1例術后1.5 h時出現嘔吐、出虛汗、肢端濕冷,測血壓降低、心率快,休克指數1.2。另外2例于術后2h時出現煩渴、虛汗、心率快、低血壓,休克指數均>1.0。4例患者均給予快速補液后癥狀緩解(5～10m in內給液體250～500 m L),20 m in后煩渴、惡心、嘔吐等癥狀消失,復測血壓、脈搏,計算休克指數均<1.0。4例患者中有2例用喹諾酮類靜脈滴注(海超 100 m L,要求>1 h滴完)。滴速在40滴/min以上者為不符合標準[2]。

2 原因分析

骨科手術為非胃腸道手術,術前禁食8 h,術后禁食6～8 h即可進食,因此術后補液量往往不被手術醫師所重視[3-6]。又因這類手術患者術中往往無需深靜脈置管及留置導尿管,給術后測量中心靜脈壓及每小時尿量都帶來不便;術后補液量、補液速度護理人員往往憑醫囑及藥物性質確定,當血壓在正常范圍時均按常規補液速度給予。

16例患者術后醫囑補液量均為術后給藥所需,無1例有單純補液所需;2例用喹諾酮類藥均為2次/d給藥方式,且均在術后2 h內給予。

有潛在液體量不足情況時,手術患者經過術前8 h禁食,手術經過約3 h,術后禁食6～8 h,生理需要量約2 000 m L,加上術中切口出血、滲出及散發量,如果術中補液不充分,術后患者可能就處于相對缺水狀態,缺失的液體如不能及時得到補充,患者則在術后一定時期內表現為低血容休克,即使回室時血壓在正常范圍內。

術后補液速度應根據術中補液量是否滿足上述機體需要量而定,如不足就應考慮在術后短時間內盡快補足。休克指數S為估計容量丟失的靈敏的測試指標,同時可作為調節補液速度的指標。休克指數正常值為(0.540±0.021)。失血量在有效血容量的1/4以下(約<1 000 m L),休克指數<1;失血量達有效血容量的1/4～1/3時(約1 000～1 500m L),休克指數≈1[7]。而當0.5

3 護 理

估計術后機體液體需要量:根據術前禁食時間、手術時間長短、術中出血量、術中補液量計算機體液體缺失量。根據醫囑所給液體量、藥物性質合理安排術后給藥順序及補液速度。如液體缺失量>1 000 m L,應在術后1～2 h內補給500～1 000m L。心肺功能正常應以10 m L/min左右的速度進行補液,全日總輸液量宜 6～8 h完成[8]。如出現血壓降低、心率增快,且S>1時,則按休克處理。開始1～2 h補液是流入,而非滴入,如2 000m L液體1～2 h流入有效,而在24 h內滴入則無效[9]。

術后應嚴密監測血壓、脈搏率、四肢末稍循環情況,詢問有無口渴情況(注意與口干相區別),計算休克指數,如果S=0.5,脈搏率與術前相比無明顯增快,血壓正常或略高于術前基礎血壓,輸液速度按80滴/m in左右給予(心肺功能異常者除外);當脈搏率增快,血壓正常或較術前基礎壓偏低,即使S<1.0,也應加快補液速度。必要時用輸液泵輸液,以免因休克代償期血管痙攣等因素影響滴速。患者會因疼痛、輸入刺激性藥物、寒戰或處于休克代償期,血管出現反復痙攣,使滴速減慢[10-12]。

術后2 h內給入藥物應有所選擇。輸注紅霉素、磷霉素鈉、氟哌酸、萬古霉素、兩性霉素時,因這些藥物可刺激血管引起靜脈炎,所以在使用時輸注速度不宜過快,濃度不宜過高[13-15]。故在術后2 h內對需控制滴速的藥物應盡量避免使用,選可以快速滴入β-內酰胺類抗生素。待液體補足后再給不宜快速滴入的藥物。

如患者有口渴癥狀,說明可能為高滲性脫水,補液時應先輸5%葡萄糖為宜,遵循先快后慢原則,并嚴格測量血壓、脈搏,根據S的變化及時調整輸液速度,以防心衰、肺水腫發生。

加強巡視。密切觀察輸液速度,保證液體按計劃準確滴入,防止因滲出、輸液管扭曲等因素影響液體輸入。輸液前認真核對輸液器規格,確認每毫升所含液體滴數,傳統教科書滴速40～60滴/m in是按15滴/m L計算的。計算滴速時還應考慮不同濃度液體每毫升所含滴數是不同的,一般濃度越高每毫升所含滴數越多。隨著藥液的濃度達到一定程度或粘稠度比較大時,則每毫升滴數明顯增多[16]。

4 小 結

骨科術后患者補液速度應根據計算機體需要量、休克指數、有無口渴及末稍循環情況調節,需控制滴速的藥物不宜在術后2h之內給予,應在確認血容量補足情況下再考慮給予。根據液體總量遵循先快后慢原則,心肺功能正常,全日總輸液量宜在術后6～8 h完成。如有心率增快、口渴,即使血壓在正常范圍,也應加快補液速度,不可等休克癥狀出現后再處理。休克癥狀出現時嚴格按休克補液速度給予。同時術后應密切觀察切口引流量及全身情況,觀察液體輸入速度,保證液體按計劃輸入。

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