惡性腫瘤合并糖尿病采用紫杉類藥物化療的護理體會

周維華

(江蘇省江陰市人民醫院血液腫瘤科,江蘇江陰,214400)

本文對28例惡性腫瘤伴糖尿病在使用紫杉類聯合化療方案期間的治療和護理特點進行分析,現報道如下。

1 臨床資料

本組28例,男18例,女 10例。年齡范圍48～72歲,中位年齡62歲,所有病例均經病理診斷明確為惡性腫瘤,其中肺癌14例,乳腺癌9例,胃癌5例。根據中華醫學會糖尿病學會的診斷標準,所有病例合并糖尿病,其中22例正在口服降糖藥治療,6例胰島素治療。

28例的化療方案中均采用含紫杉類藥物的方案,多烯紫杉醇和紫杉醇給藥前12 h和6 h分別口服地塞米松7.5 mg,使用多烯紫杉醇者在當天下午和第2天各加服地塞米松7.5 mg。給藥前30min肌注苯海拉明或鹽酸異丙嗪,化療前預防性止吐治療,同時補液支持,禁用葡萄糖溶液。本組結果:28例在口服地塞米松前的餐前30 min血糖為6.6～8.0 mmol/L,第1次口服地塞米松后的餐前30 min血糖10.2～16.6 mmol/L,通過調整口服降糖藥和胰島素劑量,所有患者以后的血糖均維持在8.0～13.0 mmol/L。沒有1例出現高滲性昏迷或酮癥酸中毒。

2 護 理

2.1 飲食指導

在采用紫杉類藥物化療時,許多因服用大劑量地塞米松導致食欲增加,這時飲食指導尤其重要。指導嚴格按照計算出的每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例,按時按量進餐。食物盡量做到多樣化,多吃高蛋白、多維生素、低動物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜主食粗細糧搭配,以保證營養平衡。同時將飲食情況及時報告醫師,以便調整口服降糖藥物或胰島素的劑量[1-2]。

2.2 心理護理

惡性腫瘤合并糖尿病多數表現為憂郁、焦慮、煩躁、悲觀消極、恐懼、神經過敏,對治療持懷疑態度。所以,在護理中應及時掌握患者的心理特征及化療的各種不良反應,耐心向患者介紹含紫杉類藥物化療方案及化療中監測血糖的意義,解除顧慮,增強其戰勝疾病的信心,積極配合治療。

2.3 血糖監測

化療前處理:首先要向患者說明口服大劑量地塞米松后定時監測血糖的重要性。化療前詳細詢問病史和進行生命體征檢查、三餐前30 min血糖監測,并建立記錄表記錄,根據監測血糖結果調整降糖藥物或胰島素劑量,化療前3 d要求空腹血糖控制在正常或7.0～8.0 mmol/L,尿中酮體陰性。

化療及化療后處理:化療中監測指尖血糖,每日三餐前30 min測血糖,血糖大于8.0 mmol/L應增加口服降糖藥或胰島素用量,將血糖控制在相對安全范圍(8.0～13.0mmol/L)。在停用地塞米松48 h后餐后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L,可逐漸過渡到化療前口服降糖藥物劑量或胰島素給藥劑量。本組病例中經嚴格控制飲食,輸液合理,及時調整口服降糖藥物和胰島素劑量,未發生低血糖及酮癥酸中毒。

2.4 糖尿病知識宣教

糖尿病宣教應多次反復、不厭其煩,還應定期請內分泌科醫師、護師對護理人員及糖尿病患者進行專科知識的講解和培訓。

2.5 預防感染

惡性腫瘤合并糖尿病在化療期間特別應該注意防止化療藥物外滲,一般來講糖尿病的血管脆性要明顯增高,外滲形成的皮膚潰瘍不易愈合。首先要選擇彈性好、管徑相對粗的血管,輸注化療藥物前應用生理鹽水作先導注射,確保沒有輸注外滲。同時指導家屬配合觀察。對深靜脈置管護理做到穿刺點消毒2～3次/周,滲出多者及時更換敷料,確保穿刺點干燥。每天用生理鹽水沖冼導管,每周對導管內潴留液進行細菌培養。導管保留時間不宜過長,原則上化療結束即拔除導管。

2.6 防治心、腦、腎并發癥

糖尿病患者由于其合并全身的微血管病變,易并發心腦腎并發癥。糖尿病患者心、腦血管事件的發生率是非糖尿患者的1倍以上,加之惡性腫瘤及手術或放、化療的打擊,特別容易發生心、腦血管事件,一旦發生往往使患者及家屬心理上難以承受。因此,在患者入院后,要對患者進行詳細檢查,了解他們的心、腦、腎功能,加強心率、血壓的監護,增加與家人的溝通,告知發生心、腦、腎并發癥的可能性,注意血壓、心率、意識、肢體運動功能的變化,有變化時及時通知醫生并迅速采取急救措施。

3 討 論

癌癥和糖尿病是心腦血管病之后的兩大常見疾病。癌癥中約有17%的伴有糖尿病和血糖異常升高[3]。糖尿病同樣可能是大腸癌、乳腺癌、肺癌等癌癥的高危因子,某些腫瘤可以有糖代謝異常,腫瘤手術時的應激反應及手術前后的用藥、化療藥物可引起胰島β細胞及肝細胞損害,而影響葡萄糖的利用及糖異生,加重糖代謝紊亂;化療的毒副反應使機體處于應激狀態,致葡萄糖耐量進一步減低;一些化療方案或化療期間處理要用糖皮質激素,也會引起血糖升高。而化療前未發現糖尿病但有潛在糖耐量異常的患者,化療中使用了較多的葡萄糖制劑,且飲食規律打亂,也是血糖波動的重要因素。為了保證手術及放療、化療的順利進行和康復,應盡量控制空腹血糖正常。

目前臨床上常用的紫杉類藥物包括多烯紫杉醇和紫杉醇,是治療乳腺癌、肺癌、卵巢癌的主要化療藥物之一,對胃癌、食管癌、頭頸癌等腫瘤同樣有一定療效。過敏反應和水鈉潴留是紫杉類藥物的主要毒副反應,必須采用地塞米松來預防。但是在癌癥伴糖尿病中應用糖皮質激素是否安全目前尚有爭議,因此在一些臨床試驗或臨床治療中常常把合并有糖尿病的排除在外[4-5],致使合并有糖尿病的癌癥不能得到一些有效的抗腫瘤治療。最近國內有一項隨機臨床研究結果認為癌癥合并糖尿病時常規使用糖皮質激素是安全的。本文的結果與文獻報道一致[6],因此為癌癥合并糖尿病使用大劑量地塞米松預防紫杉類化療藥物的副反應提供了循證醫學依據。

惡性腫瘤合并糖代謝異常患者在放療、化療及手術期間的護理有一定的特殊性,患者心理壓力大,免疫力低,易合并感染,感染菌群常為混合性[7],不易控制。在治療期間,應經常監測血糖、尿量、尿酮體的變化,應盡量停用口服降糖藥,使用胰島素控制血糖。指導患者了解胰島素的作用,消除對胰島素的恐懼心理。目前臨床常用的胰島素有人胰島素、豬胰島素,作用時間分長效、中效、短效、速效等,護理人員要熟練掌握不同品種胰島素的規格及劑量,胰島素的使用應小量(0.3～0.5 U/kg)開始、劑量個體化、增加血糖監測次數,特別是餐后血糖監測;根據血糖變化,在內分泌科醫師指導下調整胰島素劑量,必要時可使用胰島素泵治療,同時應指導患者的飲食時間、品種,預防低血糖的發生,確保使用安全有效。水、電解質平衡紊亂是酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷的誘發因素,對禁食、放療、化療或嘔吐、放置引流管的患者要密切觀察嘔吐次數及嘔吐量、失水程度;準確記錄出入量;保證醫囑所給的液體按時、準確地完成。

[1] Geetha N,Lali VS,Hussain BM,et al.Insulin dependent diabetes mellitus induced by chemotherapy and granulocyte,macrophage-colony stimulating factor[J].J Assoc Physicians India,1999,47(8):835.

[2] 張莉平.惡性腫瘤合并糖尿病患者化療的護理體會[J].醫學理論與實踐,2008,21(12):1214.

[3] 陳艷,陶幸娟.惡性腫瘤合并糖尿病的護理進展[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2010,14(2):81.

[4] Kirkbride P,Bezjak A,Pater J,et al.Dexamet hasone for t he prophylaxis of radiation-induced emesis:A National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Phase III study[J].J Clin Oncol,2000,18(9):1960.

[5] Maranzano E,Latini P,Beneventi S,et al.Radiot herapy without steroids in selected metastatic spinal cord compression patients,A phase II trial[J].Am J Clin Oncol,1996,19(2):179.

[6] 鮑健,郝吉慶,彭萬仁,等.癌癥合并糖尿病應用糖皮質激素安全性的前瞻性隨機對照研究[J].腫瘤防治雜志,2005,12(13):1003.

[7] 王玉娜.135例糖尿病護理干預體會[J].實用臨床醫藥雜志9護理版),2009,5(11):43.