培美曲塞治療晚期惡性腫瘤毒副反應的觀察與護理

王 燕,張立紅,徐仕玲

(江蘇省腫瘤醫院內科,江蘇南京,210009)

培美曲塞是一種結構上含有核心為吡咯嘧啶基團的抗葉酸制劑,通過破壞細胞內葉酸依賴性的正常代謝過程,抑制細胞復制,從而抑制腫瘤的生長 。它可抑制胸苷酸合成酶(TS),從而抑制dUMP向dTMP轉化,妨礙胸腺嘧啶的合成;抑制二氫葉酸還原酶(DHFR),抑制四氫葉酸(FH4)的合成;抑制甘氨酰胺核苷酸轉甲肽酶(GARFT),影響嘌呤的起始合成;是一種新型抗腫瘤藥物。該藥毒性較小,患者可長期使用。目前有關培美曲塞治療惡性間皮瘤,非小細胞肺癌等多種研究報道均有[1-3]。本院2008年12月至2009年12月收治以培美曲塞為主聯合化療,配合維生素B12針劑、地塞米松片、葉酸片(或多維元素片)治療晚期惡性腫瘤患者20例,取得較好療效,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男性11例,女性9例;年齡 35～73歲,平均54歲。全組病例均為既往治療失敗的患者,其中非小細胞肺癌13例,腸癌2例,乳腺癌2例,胃癌3例。

1.2 用藥方法

使用培美曲塞1周前開始持續口服葉酸片400 μ g/d(或多維元素片1片);前1 d始按醫囑給予地塞米松片4.5 mg 2次/d口服,連續3 d;前1周予維生素B12針劑1 mg肌注;培美曲塞500 mg(培美曲塞凍干粉)用20 mL生理鹽水(不含防腐劑)溶解成濃度為25 mg/mL的溶液,慢慢旋轉直至粉末完全溶解。完全溶解后的溶液澄清,顏色為無色至黃色或黃綠色都是正常的,如有異樣,則不能滴注;溶液配置完成后再以生理鹽水稀釋至100 mL;培美曲塞不能溶于含有鈣的稀釋劑,包括林格氏注射液。培美曲塞500 mg/m2加入生理鹽水100 mL中靜脈輸注15 min,用藥前、后以生理鹽水沖管,每21～28天重復。

1.3 療效評價標準

化療前、后均行B超、CT檢查,按WHO 實體瘤療效評判標準分為完全緩解、部分緩解、穩定、進展;其中病情穩定15例,進展5例。

1.4 結果

20例患者通過培美曲塞治療、補液對癥支持治法、免疫治療及飲食護理、心理護理,除1例出現Ⅳ度骨髓抑制,1例出現呃逆,其余不良反應均不明顯。

2 護 理

2.1 化療前護理

心理護理:腫瘤患者普遍存在焦慮、恐懼、抑郁等心理;而培美曲塞是一種價格昂貴的新型抗腫瘤藥物,在治療前向患者宣教此藥的治療優點、常見毒副反應和注意事項等,從而取得最佳療效來改變患者自己固有的觀念和心態,從內心上自覺接受治療,從而保持一個良好的心態,使化療方案順利實施。

一般護理:化療前詳細詢問患者有無藥物過敏史。做血、尿、便常規化驗,檢查肝、腎功能,血糖及心電圖。患者需在白細胞≥4.0×109/L、中性粒細胞≥1.5×106/L、血小板≥100×109/L、肌酐清除率≥45 mL/min時才能使用本品。嚴格遵醫囑給藥,在應用地塞米松片及維生素B12針劑、葉酸片(或多維元素)后使用培美曲塞。用藥前使用格拉司瓊止吐劑。一方面可以補充臨床檢查不足,另一方面可以檢測由于腫瘤化療對重要臟器、心肺功能及腎功能所造成的毒害及副作用,并根據損傷情況來調整用藥劑量,采取保護性措施。

注意休息和合理的飲食搭配:化療前要保證病人足夠的睡眠,保持較好的精神狀態,做好充分準備。注意飲食合理的搭配,保證一定量的營養吸收,例如多食水果、蔬菜等營養豐富的食品。

2.2 化療中的護理

合理使用和保護靜脈血管:在輸液時應選擇直、有彈性的血管穿刺,力求做到一次穿刺成功,可行深靜脈置管的最好行深靜脈置管。在化療前先生理鹽水引導,確保針頭在靜脈中方可用化療藥物。輸程中嚴密觀察穿刺部位有無藥液外漏、紅腫、硬結。此20例中無靜脈炎及藥物外滲發生。

2.3 藥物毒副反應護理

骨髓抑制護理:骨髓抑制是常見的不良反應,應根據既往治療周期中出現的最低中性粒細胞、血小板值和最嚴重非血液學毒性來進行劑量調整。因此,在治療過程中要嚴密監測血常規、肝腎功能等。當中性粒細胞數低于1.5×106/L、血小板計數低于 100×109/L、肌酐清除率低于 45 mL/min,時停用。及時應用粒細胞集落刺激因子、血小板生成素等;必要時輸注粒細胞或血小板,并推遲用藥,直至血常規恢復正常水平。指導患者注意多休息,減少活動,預防感冒,保持心情舒暢;減少探視人員,保持室內空氣流通,每日紫外線消毒1次,房間保持適宜的溫濕度,保持床單整潔干燥,嚴格執行消毒隔離;注意個人衛生[4];將治療、護理集中進行,盡量減少人員進出病室。對于Ⅳ度骨髓抑制患者注意加強心理護理,實行保護性隔離,嚴密觀察外周血象及體溫變化,預防出血感染,加強基礎護理。

胃腸道護理:輸注藥物后患者出現食欲下降、惡心、嘔吐、呃逆。護理人員應盡量關心、體貼、幫助患者,應用鎮吐劑、胃腸動力藥減輕胃腸道不良反應。飲食宜清淡,鼓勵少量多餐,加強口腔護理,減少不良刺激,促進食欲。反應重不能進食時,可靜脈補液,給予止吐藥物,嘔吐物要及時清理,以免加重嘔吐。發生呃逆者予利太林等藥物治療,也可用飲水法讓患者俯臥于床上,含溫水一口,頭及胸部探出床外,盡量下垂,將水徐徐咽下[5]。

皮膚及皮下組織異常反應的護理:使用培美曲塞前預服地塞米松片(或相似藥物)可降低皮膚反應的發生率,但是血糖偏高者,需監測血糖變化,異常時對癥處理。培美曲塞皮膚異常反應主要為瘙癢、皮疹、脫屑,如出現藥疹及脫屑,忌用手搔抓局部。保持局部清潔干燥,予以對癥處理,從而保護皮膚、減少搔抓、避免感染;長期臥床患者應加強基礎護理,勤翻身,保持床鋪干燥整潔。如出現脫發現象,首先予以心理支持,鼓勵其面對現實,說明脫發只是暫時現象,可戴假發,幫助其樹立治療信心。

2.4 出院指導

囑患者出院后保持樂觀情緒,增強治愈疾病的信心,注意休息,生活要有規律,適當參加體育鍛煉,勞逸結合,保證睡眠;加強營養,多食水果和新鮮蔬菜,補充蛋白質含量高的食品,食用含鈣、磷、鉀高的食品。注意居室保暖、通風、陽光充足,防止受涼,預防感冒。注意個人衛生,按時服藥,定期復查血常規及相關檢查。

3 討 論

培美曲塞是一種人工合成的新型多靶點抗代謝藥物,可以從多個途徑抑制嘧啶和嘌呤的合成以達到抗腫瘤作用[6]。用藥過程中給予心理護理,掌握用藥方法,用藥后加強藥物毒性反應的觀察給與及時的對癥處理。治療前口服地塞米松片可以有效降低皮膚反應的發生率;口服多維元素片和肌注維生素B12可以預防或減少治療相關的血液學或胃腸道不良反應,能有效提高患者的生活質量。

[1] Zinner RG,Fossella FV,Gladish GW,et al.Phase II study of pemetrexed in combination with carboplatin in the firstline treatment of advanced non-small cell lung cancer[J].Cancer,2005,104(11):2449.

[2] Scagliotti GV.Pemetrexed:a new cytotoxic agent in the development for first-line non-small-cell lung cancer[J].Lung Cancer,2005,50:18.

[3] Atkins JN,Jacobs SA,Wieand HS,et al.Pemetrexed/oxaliplatin for first-line treatment of patients with advanced colorectal cancer:a phase 1I trail of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Foundation Research Prog ram[J].Clin Colorectal Cancer,2005,5(3):181.

[4] 唐靜.化療藥引起骨髓抑制的護理[J].護理學雜志,2003,18(6):219.

[5] 王淑芳,王紅,譚學芬,等.化療后呃逆患者的護理[J].臨床護理雜志,2004,3(2):17.

[6] 詹靜,吳范.中國新藥雜志[J].2006,15(7):573.