1例磷化鋁中毒患者的急救與護理

張 莉

(第四軍醫大學西京醫院急診科,陜西西安,710032)

磷化鋁是一種淺黃色或灰綠色粉末熏蒸殺蟲劑,與水或酸產生磷化氫而中毒。本科成功救治1例磷化鋁中毒患者,現將救治與護理報告如下。

1 病例簡介

男,18歲,因自服磷化鋁16 h,于2009年2月3日1:10入院。入院查體:體溫37.9℃,心率104次/min,呼吸 18次/min,血壓 98/63 mmHg,神志清,精神差,雙側瞳孔等大等圓,直徑約為4.0,對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音。心率104次/min,律不齊,未聞及雜音。實驗室檢查血常規:白細胞14.9×109/L,中性粒細胞0.82,血紅蛋白168 g/L,血小板114×109/L,肝功:谷草轉氨酶(AST)48 μ/L,白蛋白 38 g/L;Cr 211 mmol/L。離子:K+4.5 mmol/L,Na+122.9 mmol/L,Cl-86 mmol/L,CO29.6 mmol/L。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.38 μ g/L。血氣分析示pH 7.22,氧分壓(PO2)87 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)29 mmHg,碳酸氫根離子11.6 mmol/L。尿量300 mL,呈暗紅色血性。入院診斷:磷化氫中毒。立即給予清水洗胃(外院已執行),清潔皮膚更換衣物,高流量吸氧,心電監護,抑酸,抗感染,激素,保肝腎等對癥治療,腎臟內科醫生會診囑行血液灌流治療。經多次血液灌流治療后,患者尿量正常,無肉眼血尿,血壓正常,電解質基本正常。2月7日8:00患者自覺呼吸困難。急查血氣分析:PO238.3 mmHg,PCO233.7 mmHg。立即給與呼吸機無創通氣。請心臟內科、呼吸科會診,建議繼續營養心肌支持對癥治療,維持水電解質酸堿平衡。呼吸機輔助呼吸。2月9日患者呼吸困難改善,指脈氧96%,血氣分析示:PO298.6 mmHg,PCO240.5 mmHg,即給予停止呼吸機無創通氣,改鼻導管吸氧。2月15日患者病情穩定,心肺未見明顯異常,囑下地活動。2月16日患者順利出院。

2 急救與護理

2.1 急救措施

①減少毒物的繼續吸收:因為磷化氫會在衣物 ,頭發,皮膚上殘留故應在入院時清潔皮膚并更換衣物。大量清水洗胃。②糾正缺氧:查血氣分析,高流量持續吸氧,糾正酸堿平衡。必要時行呼吸機無創通氣或氣管插管。③持續心電監護:密切觀察心率及血壓變化。④藥物治療:磷化氫中毒無特效解毒劑,只能對癥支持治療,保護重要臟器。⑤血液灌流:血液灌流是治療磷化氫中毒的一種安全有效的方法。

2.2 護理

心理護理:由于人們對磷化氫中毒認識不夠,因此醫護人員要向家屬主動介紹病情,加強與患者的溝通,使其情緒穩定,積極配合治療。對于有自殺傾向的患者應密切觀察其情緒變化,防止再次自殺,并要使患者建立起活下去的信心與希望,使其丟掉自殺的念頭,積極配合治療。

血液灌流的觀察與護理:目前臨床上血液灌流是治療磷化氫中毒的一種安全有效的方法,對于中毒癥狀重的患者可早期進行血液灌流治療。治療過程中要嚴密觀察生命體征、意識、表情、出血傾向、血小板指標及血凝等變化,防止出血、凝血、空氣栓塞等并發癥,如遇血壓稍有下降,可減慢血泵流速,去枕平臥,擴容,必要時使用升壓藥物等措施。

呼吸機的觀察與護理:因為磷化氫中毒可導致低氧血癥或呼吸衰竭,所以必要時可使用呼吸機。使用過程中要嚴密觀察患者的指脈氧及血氣分析變化,從而調整呼吸機參數。若有報警時應嚴格檢查并排除故障。還要定時添加蒸餾水,防止濕化瓶長時間缺水干燒而損壞機器。呼吸管道積水過多時應及時清除。

加強基礎護理,預防并發癥的發生:磷化氫中毒患者長期臥床,生活不能自理,加之血液灌流深靜脈置管、尿管的保留,極易發生深靜脈置管感染和泌尿系感染。同時由于搶救洗胃對口腔黏膜的損傷,易誘發口腔疾病。因此應加強基礎護理,2次/d口腔護理和尿道口護理。每天消毒深靜脈置管處并更換貼膜。保持床單位清潔干燥,勤翻身,勤擦洗,防止壓瘡的發生。

加強營養支持,促進患者康復:當患者病情好轉,胃腸功能恢復后,可囑其進食。飲食上應避免進刺激性食物,可以流食、半流食,逐漸恢復飲食,以利于消化功能的恢復。同時注意水電解質的平衡,補足熱量及各種營養素,提高機體的抵抗力,促進患者早日康復。

3 討 論

磷化鋁是一種淺黃色或灰綠色粉末熏蒸殺蟲劑,與氨甲酸銨的混合物可作為一種農藥,也用于焊接。磷化鋁口服后在胃內迅速分解,經消化道吸收產生全身毒副作用,其中毒機理被認為是繼發于磷化物與胃內水和鹽酸的化學作用所釋放的磷化氫氣體。磷化氫是一種代謝性毒素,作用于細胞的呼吸酶,非競爭性抑制細胞色素氧化酶,導致細胞代謝障礙、窒息[1],從而全身中毒。磷化氫氣體為劇毒,據報道,人類在10 mg/m3濃度下6 h即可出現中毒癥狀,409～846 mg/m3濃度下可短期內致死[2]。磷化鋁中毒的人類致死量為20 mg/kg,而每片磷化鋁3.0 g,故1片即可致死。有報道磷化鋁中毒的死亡率為37.5%～100%[1]。口服磷化鋁中毒常見的臨床表現為胃腸道、心血管系統及神經系統表現。磷化鋁中毒早期往往神志清楚,低血壓常見,可能與全身毛細血管嚴重機能障礙、血漿外滲、周圍血管擴張從而導致有效血容量不足有關[4]。

磷化鋁中毒無特效解毒劑,強調綜合對癥治療。早期及時清除毒物,清潔皮膚,更換衣物,大量清水洗胃。抗休克治療至關重要,大量補液、抑酸、糖皮質激素可同時進行,治療中還需保護肝腎功能。注意水、電解質、酸堿平衡,預防感染,防止各種并發癥的發生。高濃度持續吸氧能有效改善缺氧,增加組織供氧,組織細胞有氧代謝增強,從而對抗磷化氫對組織的損害[3]。磷化鋁為水溶性小分子物質,血液灌流對毒物有清除作用,這也是目前臨床上治療磷化鋁中毒的特效方法。

鑒于磷化鋁為劇毒、吸收快、中毒后無特效解毒劑,因此使用者在熏蒸殺蟲時要遵守操作規程,并注意個人防護,預防居民中毒如熏蒸的房間應遠離居民,房間絕對密封,有癥狀者應及時就診。相關衛生監督部門要加強宣傳教育,嚴格管理劇烈毒性物品。對于兒童家長須提高警惕,防止誤食中毒。

[1] 范桂香,劉漢富.磷化鋁中毒[J].國外醫學·醫學毒理分冊,1995,6(4):158.

[2] 孟軍,侯光萍,姜峰杰.急性磷化鋁中毒2例[J].中華勞動衛生職業病雜志,2002,20(1):22.

[3] 湯建,冉秀榮.高壓氧治療急性磷化氫中毒18例分析[J].中國工業醫學雜志,2002,15(6):333.

[4] 曹娟.急性磷化鋁中毒18例救治體會[J].中華現代臨床醫學雜志,2003,6(1):4.