兩地醫院腦卒中患者抗痙攣模式早期干預的比較

范英華

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院門診部,江蘇南京,210008)

在腦卒中早期的康復治療中,準確體位能預防和減輕偏癱典型的上肢痙攣屈肌或下肢伸肌模式的出現和發展[1]。腦卒中是常見病、多發病,隨著診療技術水平的不斷提高,急性腦卒中患者救治率明顯提高,然而致殘率在其存活中卻高達80%以上[2],不但影響患者自身的生活質量,且給其家屬帶來生理、心理、社會、經濟等方面的影響[3]。2009年3月底作者應香港護士培訓及教育基金會的邀請,赴港學習2周,在港期間參觀訪問了6所公立醫院,并參與臨床觀察;其中參加了腦卒中康復護理的培訓與學習,了解了香港醫院腦卒中患者抗痙攣模式早期建立的方法。學習歸來,針對住院患者腦卒中致殘率較高的狀況,2009年12月,作者調查了江蘇、上海、天津、安徽、武漢等省、市22所公立醫院腦卒中患者住院期間肢體功能位擺放及康復訓練情況,現報告如下。

1 香港醫院的概況

1.1 香港醫院管理模式

香港有公立醫院和私立醫院2類。香港醫院管理局,簡稱“醫管局”管理全港42所公立醫院,轄下聯網港島東聯網、港島西聯網、九龍中聯網、九龍西聯網、九龍東聯網、新界西聯網、新界東聯網。公立醫院須前一年向醫管局作出經費計劃,全部經費由政府出資,包括職工工資、醫療器械和患者全部費用。

1.2 香港醫療

看醫生流程:患者必須經過社區看病,嚴重者轉院,憑社區醫院醫生所開的介紹信,到聯網中的指定醫院?？祁A約看醫生。預約看醫生時間分4類:特別優先類-即日;第一優先類-2周;第二優先類-8周;一般類-半年～1年。在公立醫院就診者多數為老年患者,不愿等待的可去私立醫院就診。

公立醫院患者服務收費:符合資格人士急診掛號＄100/次,普通掛號＄45/次;門診服藥＄10/種(藥品不在“醫管局”公布的名冊之內需自費),住院＄100/d。非符合資格人士急診掛號＄570/次,普通掛號＄700/次,住院 ＄3 300/d。

1.3 護理管理

由護理總經理(護理部主任)管理下的社復護理、感染控制組、護理行政、中央消毒物品供應、部門運作經理(科護士長)、?？谱o士團隊實施。

2 香港醫院早期康復護理的做法

為減少腦卒中患者的致殘率,香港護理同仁重視腦卒中患者抗痙攣模式的早期及持續建立,在患者入院做好心理護理的同時,遵循超早期康復的概念,即發病的第一天就開始康復護理[4]。按心理支持期、臥床期、墊上期、步行期、健愈期實施康復護理。

2.1 心理支持

腦卒中之后,患者癱瘓在床,常會感覺消極與無助。這時,醫護人員就要開始建立其對日后康復的信心,同時強調早期訓練患側的重要?？珊喡愿嬷颊咂洳∽兾恢眉耙蚬P系。并可告訴患者,如果好好合作,加強訓練,即使患側沒有恢復,通常仍可在發病后1、2個月內,學會步行和如何照顧自己,如果患側的運動功能恢復,進步可以更快。此外,患者應了解整個康復過程,并建立“訓練越勤,進步越大”的觀念。運動治療的過程,不妨和患者討論,以獲取其信任及合作。

2.2 臥床期的康復護理

患者在床上的正確姿勢:腦卒中患者的所有治療中,第一個目標就是要避免痙攣的發展,盡量取患側臥位。不論患者意識是否清醒,若其在床上的姿勢不正確,就容易引發起不必要的痙攣發生。換言之,護士必須避免這種不必要的反射性活動的發生,也就是說會引起痙攣模式建立或不必要的反射性活動的一些動作、姿勢要盡可能避免。身體要擺放的姿勢、位置與形成痙攣的位置相反,髖關節與膝關節微微彎曲,且下肢內旋,肩膀前提,肘關節與腕關節保持伸張,上肢外旋。同時要避免患側軀干肌肉的攣縮情形發生。有時患者不能將患側姿勢每天24 h都保持在抗痙攣模式的情況,但至少部分關節的姿勢,位置要維持正確,例如髖關節與肩關節的姿勢很重要。

關節的范圍運動:腦卒中患者如果照顧不周,肩關節、髖關節和踝關節最易發生硬化,故在病發后2～3 d就應做患側主動及被動運動,4次/d,每個運動做10～20次。

肌力和功能訓練:這些運動主要是加強患者健側的肌力,同時教會患者如何在床上移位、翻身及改變姿勢,這些動作對以后運動功能的進步十分重要,所以應早日訓練。

2.3 墊上運動

在患者正式學習站立和步行前,必須先做一些墊上運動,可加強軀干肌力,訓練平衡,同時可誘發患側肢體的動作。墊上運動訓練項目為基本的滾、爬、坐、跪等,方法如患者以四肢跪在墊上,學習將身體重心移向患側等。

2.4 步行期的康復護理

訓練的動作包括站立、步行、上下樓梯、步態矯正等。

站立位平衡訓練:站立時頭要向前直視,軀干挺直,臀部前挺以保持伸髖,膝微屈,足跟觸地,雙下肢同等負重。

步行期訓練:①患腿支撐期?；纪蓉撝貢r為避免膝過伸以引起全伸模式,患者一定要主動選擇性伸髖,護士或康復師應用手幫助使骨盆向前以確保伸髖。②患腿擺動期。當患者把重心轉移到向前邁進的健腿上時,患者的擺動期開始,此時如患者不能放松地屈髖和屈膝,必然上提骨盆,使患腿以全伸模式作劃圈運動。訓練時,在指導患者放松髖膝的同時,護士可站在患者后面用手沿股骨線向前向下施壓骨盆,幫助骨盆向前下運動。

上下樓梯訓練:①上樓梯。用健足上第1個臺階。健腿向前邁時,護士幫助患膝向前下方運動;用患足上第2臺階,護士可用手放在脛骨前面幫助患腿屈髖屈膝并將患足帶至第2臺階上,同時防止患者用力上提骨盆。②下樓梯。用健足下第1個臺階。健腿邁向下1臺階時,護士幫助患膝向前充分屈曲;用患足下第2個臺階,護士應指導骨盆向前運動,同時防止患腿內收。

2.5 健愈期

此期著重的是一些需要技巧性的動作,例如手與眼的協調,手的功能訓練,日常生活的訓練等。

香港醫院護士在病房至少為患者做關節運動3次/d,并督導患者不斷練習。她們的康復理念是幫助患者做所應做的事,或讓患者做他自己應做的事,以協助患者達到自我照顧的目的。

3 內地醫院腦卒中住院患者康復護理的調查

調查的22所公立醫院腦卒患者住院期間肢體功能位擺放及康復訓練情況為:①患肢功能位入院當日擺放的7所醫院(32%),偶爾擺放的3所(4%),未做擺放的12所(54%);②康復訓練時間從入院當日開始的1所(4%),2～7 d后開始的 3所(14%),病情穩定后開始的 18所(82%);③康復訓練者為康復師的10所(45%),為護士的5所(23%)。

4 討 論

腦卒中患者抗痙攣模式的早期及持續建立,可有效改善肢體的痙攣程度,減少廢用綜合征。李華等[4]的報道中,對120例腦血管意外后偏癱患者分對照組和觀察組進行系統的訓練。60例觀察組的患者嚴格遵循抗痙攣模式:即進行上(下)肢訓練時,兼顧下(上)肢痙攣體位擺放,視患側為一整體。研究結果顯示:訓練中嚴格遵循該模式的觀察組,患者肢體痙攣程度明顯改善,而肢體運動功能、整體水平都有顯著提高。在康復護理中,護士應幫助患者做所應做的事,或讓患者做他自己應做的事。要讓患者清醒地認識到,不正確行走會形成跨筐模式和劃圈步態;用健側代償,患肢習慣棄用,最終會導致廢用綜合征的形成[5]。

急性期的正確體位擺放應視為腦卒中患者晨晚間基礎護理的重要內容。通過調查22所公立醫院腦卒中患者住院期間肢體功能位擺放及康復訓練情況,發現僅有7所醫院在入院當日能做到患肢功能位擺放,15所醫院的神經內科腦卒中患者接受康復師或護士訓練,但非全部患者,7所醫院未進行康復訓練。為減少社會上眾多的腦卒中后遺癥患者,所有的醫護人員有責任對腦卒中患者疾病早期的康復予以關注,建議將急性期的正確體位擺放應視為腦卒中患者晨晚間基礎護理的重要內容,讓護士和患者都認識到保持良好的肢體位置,正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣、水腫,增加舒適感[6-7]。

偏癱患者早期手中不放置物品有利于促進手功能康復。在以往的臨床護理中,為了使患者手保持功能位,大都在手中放置布卷或毛巾卷[8]。但實際上,其作用正好相反,因為受抓握反射的影響,可引起手緊握掌中的物體[9]。崔欣等[10]在“腦卒中患者早期手功能康復的探討”中,對80例腦卒中患者分為觀察組和對照組,對照組按常規護理手持物(一般為布卷或毛巾卷),觀察組為手中不放置任何物品,康復師為二組患者做手關節被動活動與患者主動運動相結合,結果是腦卒中患者早期康復手不持物,能促進手功能恢復。

患側臥位是所有體位中最重要的體位。患側臥位是所有體位中最重要的體位,從一開始就應采用。由于整個患側被拉長而減輕了痙攣,患者的體重壓在患側床面上,增加了對患側的感覺刺激輸入。護士在幫助患者體位變換時,應加強宣教,告知患者患側臥位的重要性。腦卒中患者的早期康復非常重要,護士在臨床工作中擔負著重要責任。通過正確的康復護理,偏癱者能夠最大限度恢復肢體功能,使日常生活能夠逐漸自理,提高患者的生活質量,減輕家庭和社會的負擔。

[1] 南登昆,黃曉琳.實用康復醫學[M].北京:人民衛生出版社,2009:737.

[2] 戴紅,王威,于堿,等.北京市城區居民腦卒中致殘率狀況及對社區康復的要求[J].中國康復醫學雜志,2000,15(6):344.

[3] 常紅,王玲.健康宣教手冊在腦卒中病房的應用與效果評價[J].護理管理雜志,2000,15(6):344.

[4] 李華,楊俊,趙艷青,等.抗痙攣模式對偏癱患者肢體痙攣的作用[J].中華物理醫學與康復雜志,2001,23(1):55.

[5] 官秀麗,張金梅.中風病人的家庭康復護理704例[J].菏澤醫專學報,2004,16(4):4.

[6] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2008:594.

[7] 周健.腦卒中患者早期康復治療臨床分析[J].海南醫學院學報,2009,15(9):1144.

[8] 邱亞華,高玲玲.腦卒中偏癱患者早期康復護理干預[J].局解手術學雜志,2008,17(3):184.

[9] Patricia M.Davies.偏癱患者的全面康復治療[M].北京:華夏出版社,2007:85.

[10] 崔欣,牛艷萍.腦卒中患者早期手功能康復的探討[J].護理管理雜志,2009,9(11):56.