中藥注射劑不良反應的觀察與護理體會

李青荷,劉 靜

(1.東南大學醫學院附屬鹽城醫院,江蘇鹽城,224001;2.北京軍區總醫院藥理科,北京,100700)

隨著中藥事業的不斷發展,中藥劑型改革的新品種愈來愈多,用現代科學方法將傳統的中草藥有效成分提取和精制而成的中藥注射劑具有作用迅速、療效確切等特點。中藥注射劑的臨床使用也日趨廣泛,同時也增加了發生藥物不良反應的機會,因此對醫生和護理工作者都提出了越來越高的要求。護理工作者身居臨床第一線,是醫囑和施藥過程的執行人,又是監護者,加強護理工作者對藥品不良反應的觀察與監護,做到早發現、早報告、早評價、早控制,最大程度地限制藥源性疾病對人類的危害,對保障用藥安全有效具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2009年12月在本院住院期間使用中藥注射劑發生不良反應的患者逐一記錄,臨床中藥注射劑誘發的藥品不良反應(ADR)共計121例。根據患者年齡、性別、ADR表現、因果關系及誘發ADR藥物的規律與特點等進行詳盡分析。

1.2 ADR評定分析與方法

采用WHO的ADR因果關系評定標準,分為肯定、很可能、可能、可疑4個等級,評價為“肯定”的標準必須是“再次用藥ADR再次出現”。分析內容包括患者年齡、性別、ADR表現、因果關系及誘發ADR藥物的規律與特點等。

2 結 果

2.1 一般情況

121例ADR報告中年齡為2～93歲,男49例(40.50%),女72例(59.50%),ADR病例年齡分布:年齡0～18歲,男 10例,女14例,共 24例,占19.83%;年齡 19～60歲,男27例,女41例,共 68例 ,占 56.20%;年齡 >60 歲 ,男 12 例,女 17例,共 29例,占 23.97%。

2.2 ADR分類

按WHO對ADR分類法將121例中藥注射劑ADR按其累及器官和臨床表現分類,共涉及8個系統/類型。121例(126例次)ADR表現類型及臨床表現:①皮膚及其附件損害62例,占49.20%,主要ADR表現為蕁麻疹、面部或四肢皮疹、全身紅斑疹伴瘙癢;②藥物熱23例,占18.25%,主要ADR表現為寒顫、高熱;③胃腸系統損害16例,占12.70%,主要ADR表現為惡心、嘔吐、腹痛;④心血管系統的一般損害9例,占7.14%,主要ADR表現為胸悶心慌、心悸、室性早搏、靜脈炎;⑤呼吸系統損害8例,占6.35%,主要ADR表現為呼吸困難、氣促;⑥用藥局部損害5例,占3.97%,主要ADR表現為注射部位紅腫;⑦中樞和外周神經系統損害2例,占1.59%,主要ADR表現為頭痛、煩躁、失眠;⑧視覺損害1例,占0.80%,主要ADR表現為結膜水腫、雙眼瞼皮膚水腫伴癢。

2.3 誘發ADR的中藥注射劑品種

121例ADR共涉及9個品種。居前3位分別是:雙黃連注射劑、清開靈注射劑、復方丹參注射劑,占注射劑誘發ADR的58.69%。

誘發ADR的9種注射劑情況:①雙黃連注射劑32例,占26.45%;②清開靈注射劑21例,占17.36%;③復方丹參注射劑18例,占14.88%;④魚腥草注射劑15例,占12.39%;⑤刺五加注射劑13例,占10.74%;⑥參麥注射劑10例,占8.26%;⑦血塞通注射劑7例,占5.79%;⑧β-七葉皂苷鈉注射液3例,占2.48%;⑨川芎嗪注射劑2例,占1.65%;小計(9個品種)共121例,占 100.00%。

3 引起中藥注射劑不良反應的因素

3.1 特殊人群用藥與ADR關系

不同年齡、性別的個體對藥物的吸收、分布、代謝、排泄是不同的。一般來說,女性比男性更易發生ADR,本文結果與文獻報道一致。本組ADR病例中,年齡<18歲與>60歲不良反應患者共53例,所占比例43.80%,與成年人基本接近。這與未成年人身體處于生長發育階段,肝腎功能及一些酶系統尚不成熟有關,由于藥物代謝能力較弱,使大部分的藥物以原型排出,而原型藥物的排泄速度要比其代謝物慢得多,易造成蓄積;老年人面臨的問題多樣而復雜,且存在長期服藥、重復服藥、漏服等實際問題。另外,老年人由于各器官、系統功能逐漸衰弱,生理機能逐步減退,對藥物代謝與耐受能力降低,因此老年人發生ADR的幾率較大。以上諸多因素使未成年人與老年人發生ADR的幾率上升。

3.2 中藥成分、制劑質量與ADR關系

中藥注射劑往往是有多味中藥提取物制成的復方制劑,提取工藝較為繁雜,制備過程中混雜的微量不純成分、存放過程中發生變化、使用過程中與常用輸液配伍致不溶性微粒增加等因素均有可能導致ADR的發生[1]。本組僅注射用雙黃連1個品種引發的ADR達32例,占26.45%。該藥由金銀花、黃芩、連翹3味中藥提取而成。其中含有的綠原酸是一種高致敏的抗原物質,作為抗原進入機體可產生高致敏反應。另外,制劑中的添加劑、增溶劑、穩定劑等所形成的雜質均能引起過敏發生。因此,中藥注射劑誘發ADR的問題應引起高度警惕與重視,醫護人員應對中藥注射劑進行必要的質量檢查和質量跟蹤,把好藥品質量關,確保患者用藥安全,減少中藥注射劑不良反應的發生。

3.3 藥物相互作用、溶媒、加藥方法與ADR關系

中藥注射劑與其他藥品配伍及護理操作時,容易出現的變化有pH改變、色澤加深、發生少量沉淀等造成ADR的發生。如在含雙黃連注射液的葡萄糖或氯化鈉注射液中,加硫酸阿米卡星注射液、硫酸慶大霉素即出現棕黑色沉淀,加入氨芐西林鈉溶液顏色變深[2];清開靈注射液與青霉素配伍使用,常常出現不良反應,而去掉青霉素后則沒有不良反應[3];未按說明書規定使用溶媒,使有效成分或雜質析出;護理操作在配制液體時,用加過其他藥物的注射器抽取中藥注射液,或在靜脈滴注過程中換上另一種藥物時,由于滴管內還存在其他藥物而發生配伍變化,使不溶性微粒增加,ADR的發生概率增高。

3.4 輸液速度、用藥劑量與ADR關系

中藥注射劑一般控制在15～30滴/min,活血通脈類注射液更應減慢低速。有報道輸注魚腥草注射液8090滴/min時,致死率增加,輸注速度過快使其原因之一[4]。輸注速度過快或者藥物濃度過高還可導致胃腸道刺激反應。活血化瘀注射液對血管刺激性較大,而反復穿刺使藥液滲漏至血管外或連續使用同一根血管,易發生注射部位疼痛、紅腫等靜脈炎表現。

4 預防不良反應的護理措施

4.1 護理工作者要加強工作責任心

護理工作者應詳細詢問患者及家庭有無過敏史,對有過敏史、兒童及高齡患者等特殊人群要慎重選擇藥物,護士還應熟悉常用藥物的不良反應,主動向患者介紹,使其做到心中有數。要加強巡視,嚴密監視用藥后的反應。應根據藥品不良反應的狀況,及時與醫生聯系,尤其對肝、腎功能不全者,根據腎清除率調整用藥劑量和用藥時間間隔,協助醫生合理用藥,預防和降低其ADR發生。嚴格執行無菌操作及“三查八對”制度,認真核對醫囑,使用前注意觀察藥品顏色、澄明度、有效期,聯合用藥要查明有無配伍禁忌,配藥過程要嚴格按照無菌操作規程進行。做到現配現用。

4.2 嚴格操作,嚴密監測

控制應用中藥注射劑,如需與其他藥物聯合應用時應間隔開,并嚴密監測,一旦出現ADR則立即處理。嚴格按說明書要求及規定溶媒稀釋,滴速不宜過快,一般控制在<40滴/min。對兒童、老年體弱患者及使用擴血管作用的藥物,更應注意輸液速度,觀察15 min后無反應再適當調整滴速,密切觀察是否有惡心、嘔吐、頭暈、心悸、胸悶、氣喘、皮疹等不良反應。

4.3 做好心理護理

患者發生藥物不良反應后會出現心慌、焦慮、恐懼、抑郁等心理變化,此時護理人員要有足夠的耐心,加強與患者的交流與溝通,力求穩定患者的情緒,幫助其樹立起戰勝疾病的信心,減輕恐懼心理,使其配合治療。

4.4 做好藥物不良反應的對癥處理

藥物不良反應多有自限性的特點,停藥后無需特殊處理,癥狀可逐漸緩解。做好藥物不良反應的對癥處理,備好搶救藥物,一旦出現嚴重不良反應立即采取搶救措施,最大限度地減輕不良反應的損害。

4.5 加強管理,提高護理水平

護理工作者往往是患者用藥的實施者,也是最先獲知藥物不良反應的第一知情者,她們在藥物不良反應的發現、預防、治療和護理中起著重要作用。填寫藥物不良反應報告表,及時按規定向醫院負責藥品不良反應工作的部門報告,積累臨床用藥的經驗,提高患者用藥的安全性。

[1] 吳雪梅,鐘智.中草藥針劑與輸液配伍的不溶性微粒考察[J].中國醫院藥學雜志,1999,19(2):81.

[2] 張玉廣,牛均忠,李玉紅.雙黃連注射液與7種藥物在輸液中配伍的穩定性研究[J].首都醫藥,1999,6(9):27.

[3] 任相成.清開靈與青霉素聯合靜滴致不良反應6例[J].中級醫刊,1995,30(7):45.

[4] 孫忠實.科學認識中藥注射液的不良反應[J].中國社區醫師,2009,11(25):23.