經口氣管插管發生口腔潰瘍護理

劉 杰

(江蘇省中西醫結合醫院ICU,江蘇南京,210028)

近年來,氣管插管行機械通氣治療在危重患者中的應用日益廣泛。本科95%以上的患者采取經口氣管插管的方法,但經觀察發現經口氣管插管可致不同程度的口腔潰瘍,本科采取了積極有效的方法,對預防口腔潰瘍的發生和對口腔潰瘍的好轉起到了積極的效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1～12月,本科收治的60例經口氣管插管的患者,均未使用牙墊固定,其中慢阻肺28例,頭部外傷及腦出血15例,外科術后10例,其他原因引起的呼吸衰竭7例,年齡23～87歲。

1.2 口腔潰瘍的的臨床分級

參照世界衛生組織(WHO)口腔潰瘍分級方法:將口腔潰瘍分為0～Ⅳ級[1]。0級:口腔黏膜無異常;Ⅰ級:口腔黏膜有1～2個<1.0 cm的潰瘍,出現紅斑疼痛;Ⅱ級:口腔黏膜有1個>1.0 cm的潰瘍和數個小潰瘍,但患者能進食;Ⅲ級;口腔黏膜有2個>1.0 cm小的潰瘍和數個小潰瘍,能進流質飲食;Ⅳ級:口腔黏膜有2個以上>1.0 cm的潰瘍或/融合潰瘍,不能進食。

1.3 結果

留置氣管插管時間與發生口腔潰瘍的關系:留置氣管插管1～3 d者(20例)無口腔潰瘍發生;留置3～7 d者(20例)發生2例口腔潰瘍,潰瘍發生率為10%;留置7～14 d者(20例)有8例發生口腔潰瘍,潰瘍發生率為40%。

發生口腔潰瘍與口腔潰瘍程度的關系:口腔潰瘍程度0級50例,占 83.3%;Ⅰ級 6例,占10%;Ⅱ級3例,占 5%;Ⅲ級 1例,占1.6%;Ⅳ級0例。

2 經口氣管插管患者發生口腔潰瘍可能的原因

2.1 機械性刺激

經口氣管插管后,常規在患者口腔內置一牙墊,并將牙墊和氣管插管用膠布固定在一起,防止氣管插管被咬扁。牙墊較硬,中間有一突出部位,與口腔黏膜接觸。患者口腔活動時牙墊對口腔黏膜產生機械性刺激,加之氣管插管長期壓迫口腔粘膜,很容易損傷口腔黏膜,繼而發生潰瘍。

2.2 口腔黏膜受損

經口氣管插管患者由于不能進食,吞咽、咀嚼功能受限,口腔處于經常性開放狀態,容易造成患者口腔粘膜干燥,唾液減少,口腔的自凈作用和局部粘膜抵抗力減弱,會使大量細菌、病毒乘虛而入致使大量牙菌斑積聚,破壞口腔內環境,導致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍。

2.3 機體抵抗力下降

由于疾病本身導致各器官功能低下,機體處于應激高代謝狀態,能量消耗大,加之插管后患者不能經口進食,只能鼻飼流質飲食,造成機體營養缺乏.抵抗力下降,易發生口腔潰瘍。

2.4 其他因素

因抗生素的應用引起口腔內菌群失調、口腔內PH值的改變、自身因素、精神因素、社會因素等誘發口腔潰瘍。

3 護 理

3.1 采用無牙墊固定氣管插管

該實驗中患者均為無牙墊固定氣管插管,并且將氣管插管用多層紗布纏繞,然后以膠布妥善固定,盡可能使氣管插管不能在口腔內移動,從而減輕氣管插管對口腔黏膜的刺激,降低口腔潰瘍的發生率。唐紹芬等[2]研究發現,使用牙墊比不使用牙墊口腔潰瘍發生率增加60%。

3.2 改進口腔護理方法

口腔護理是臨床上常用的基礎護理技術[3-5],對減少口腔內細菌數量、改變口腔內環境、維持口腔防御體系有積極意義。但經口氣管插管的患者多病情較重,常伴有意識障礙,且因口腔內放置氣管插管,吞咽動作和漱口受限,所以采用傳統的口腔護理方法,對口咽深部以及氣管插管管壁的清潔比較困難。應用沖洗法[6],操作簡單,不易脫管,提高工作效率,節約護理時間。國內、外文獻認為,對經口氣管插管患者應用單獨的口腔沖洗或口腔擦洗均無法有效去除牙菌斑或對口咽區等特殊部位進行徹底的清潔[7]。我科針對意識清醒能配合的患者采用軟毛牙刷刷牙后再用口腔沖洗液進行口腔沖洗,如意識障礙不能配合的患者先進行口腔棉球擦拭,再使用口腔沖洗的方法。

沖洗液的選擇:去除血跡、消除口臭首選1%～3%雙氧水,并檢測口腔pH值變化以指導口腔護理液的選擇。當pH降低時易導致霉菌感染,可選用2.5%碳酸氫鈉液;pH值升高時易發生細菌感染,可選用2%硼酸液,以達到預防及減輕口腔潰瘍與感染的目的。

口腔沖洗及擦洗時要做到動作輕柔,防止人為機械性損傷口腔粘膜。檢查氣管插管距門齒的刻度,保持氣管導管氣囊內一定的壓力,以防脫管和沖洗液倒流進呼吸道。在口腔沖洗過程中要使用盡可能小的負壓吸引,以防負壓過大造成口腔粘膜破潰,要充分吸盡沖洗液。

增加口腔護理次數,進行口腔護理4次/d。

3.3 采用留置胃管進食

經口氣管插管者不能經口進食,對于非禁食無特殊飲食要求者,均采用留置胃管,護士教會患者家屬制作高蛋白、高熱量、高維生素流質,并且經常濕潤口腔,必要時用石蠟油涂抹雙唇,避免口腔干燥[8-9]。

3.4 注意有無潰瘍形成

每次口腔護理時觀察口腔粘膜的顏色、性質,注意有無潰瘍形成。對潰瘍形成的患者使用活性銀離子抗菌液進行口腔擦洗及沖洗(活性銀離子抗茵液棉球擦洗,可以有效預防各種口腔并發癥的發生[10]),清潔口腔、除去殘渣污物后局部用西瓜霜粉末均勻涂抹于口腔粘膜的潰瘍面上,以達到治療的目的。同時注意觀察有無新的潰瘍、潰瘍的大小顏色、有無出血等情況。

根據痰及細菌培養合理使用抗生素。

4 討 論

從結果可以看出,留置氣管插管時間長短與潰瘍發生率有直接的關系,留置時間越長,發生口腔潰瘍的幾率越大。有觀察顯示,氣管插管后3 d即有50%的患者發生口腔潰瘍,超過7 d則發生率高達80%以上,而本科采用的無牙墊及各種有效的護理措施大大減少了口腔潰瘍的發生率,從而也可證明牙墊是導致潰瘍的一個重要原因。患者氣管插管后如有拔管指征應盡快拔管。

結果表明,本科采取的護理措施對預防口腔潰瘍起到了很大的作用,同時口腔潰瘍發生早期即進行積極的治療和護理,有效地阻止了潰瘍向深度發展,既減輕了患者的痛苦,也減輕了患者的經濟負擔。

[1] 中華護理學會.臨床高新技術知識與現代護理1 400問[M].北京:中國科學技術出版社,2000:26.

[2] 唐紹芬,張英端,郭莫蕾.經口氣管插管致口腔潰瘍的護理[J].現代護理,2007,13(29):2761.

[3] 王舜娟,陳秋芳,鐘華蓀,等.沖洗法在經口氣管插管患者口腔護理的臨床應用研究[J].護士進修雜志,2004,19(8):686.

[4] 王海英,吳穎.老年患者口腔護理的臨床思考[J].中國臨床保健雜志,2010,13(3):331.

[5] 陳紅菊,沈春華.危重患者的人工氣道管理[J].實用臨床醫藥雜志,2009,5(4):19.

[6] 李俠,余英秀,劉美英,等.無創機械通氣患者兩種口腔護理的應用效果[J].江西醫藥,2009,3(44):3.

[7] 鄧潔,鄭修霞,宮玉花,等.經口氣管插管患者口腔護理現狀[J].中華護理雜志,2005,40(8):623.

[8] 馬瓊珍,顏小仙.留置胃管的臨床護理[J].海南醫學院學報,2008,14(1):84.

[9] 王金金,祁靜.霧化吸入改善留置胃管患者咽喉部不適的效果[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2010,14(2):42.

[10] 朱杰.經口氣管插管患者口腔護理方法的研究[J].檢驗醫學與臨床,2010,7(8):710.