人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防措施及護理對策

殷素鳳

(江蘇省泰州市人民醫院骨科,江蘇泰州,225300)

下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內不正常地凝結,阻塞靜脈血腔,導致靜脈回流障礙。Clarke等報道,在沒有任何干預的情況下,全髖置換及全膝置換術后DVT的發生率分別為32%和66%[1]。DVT可發生于術后數天內,高峰在術后1～3 d內,也可發生于術后數月甚至更長時間,隨著時間的延長,其發生率逐漸降低,如未及時發現和治療,可導致下肢功能完全或部分喪失而致殘,并可發生致命的肺栓塞。因此早期做好DVT的護理尤其重要。2004年1月～2008年12月本科共收治人工髖關節置換患者83例,均取得良好的護理效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者83例,其中男50例,女33例,年齡38～89歲,平均61.2歲,其中股骨頸骨折48例,股骨頭無菌性壞死21例,股骨頭缺血性壞死4例,股骨頭骨折2例,強直性脊柱炎1例,其他7例。

1.2 手術方法

人工全髖關節置換術67例,人工半髖關節置換術16例。

1.3 結果

住院時間平均28.5 d,均未發生DVT并發癥。

2 護 理

2.1 術前評估

病史:術前必須詳細詢問患者是否有血栓栓塞、糖尿病或高血脂癥、下肢靜脈曲張等病史,近期是否使用止血劑、是否有吸煙史等。

年齡:隨著年齡的增長,患者的發病率會明顯增加,80歲較30歲的發病率可增加30倍[2]。

術前檢查:常規進行血常規、出凝血時間、凝血酶原時間、D-二聚體等測定。

2.1 根據評估做好高危人群宣教,進行認知干預護理

向患者及家屬講解DVT發生的原因、危害性、常見癥狀,告知患者如有不適告知醫護人員。勸其戒煙酒,避免高膽固醇飲食,進低脂、高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食,忌辛辣及過冷、過熱飲食、多飲水(日飲水>3 000 mL)、保持大便通暢、避免受涼感冒而引起咳嗽等,以免增加腹壓從而影響下肢靜脈回流。

2.2 術后的預防護理

早期主動活動:強調早期活動尤其重要。術后下肢保持外展中立位,麻醉作用消失后即主動開始患肢的肌肉舒縮活動及被動肌肉擠壓運動,自跟腱向上擠壓患肢小腿、大腿肌肉,促進下肢靜脈回流,3～4次/d,每次50下左右,第2天開始關節背伸屈運動,協助患者行三點(雙肘及健康下肢)或四點(雙肘、健肢及頭部)支撐,引體抬臀,每1～2 h 1次,不僅可以有效預防骶尾部皮膚壓瘡,還可以起到變換體位,促進全身血液循環的作用。根據病情,可抬高床頭 2～3次/d,不超過30 min/次,以防髖關節疲勞。同時行髖膝關節伸屈活動,逐漸由被動活動到主動活動,活動時避免屈髖>90°,循序漸進直至下床行走。

保持引流通暢,減少局部壓迫:人工髖關節置換術后常規放置引流管,引流管于24～48 h引流量逐漸減少后予以拔除。若引流不暢易導致局部血腫,不僅增加了感染機會,也使血腫下血管受壓,使血流緩慢。因此,必須定時擠壓引流管,密切觀察引流情況,保持有效引流。

穿彈力長襪:加壓彈力長襪可減少靜脈瘀滯和增加回流,降低末端腓腸靜脈血栓。

預防性抗凝治療的護理:因髖關節置換術損傷大,術后一般用抗凝劑而不用止血劑,術后給予低分子肝素鈣(速碧林)0.4 mL皮下注射,1次/d,持續7 d的方法預防術后DVT,低分子肝素在抑制血栓形成的同時很少影響凝血功能,而低分子右旋糖酐不僅有擴容和降低血液粘稠度的作用,還有抑制血小板聚積和釋放作用,抑制血小板粘附和紅細胞的聚積,從而防止血栓形成。

對下肢靜脈的保護:禁止在患側肢體進行靜脈輸液,以維持患肢血管壁的完整性,減輕血管內膜的損傷。進行靜脈輸液時,要嚴格遵守無菌操作原則,同時避免在同一部位反復進行穿刺。輸注對血管壁有較強刺激的藥物時應進行稀釋并且輸注速度要慢,必要時重新建立靜脈通道[3]。

2.3 病觀觀察

治療DVT的關鍵是早期診斷、早期治療。嚴密觀察患肢情況注意觀察患肢皮溫、腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動脈搏動情況[4-5]。

患肢腫脹:這是下肢靜脈血栓形成后最常見的癥狀,患肢組織張力高,呈非凹陷性水腫。

疼痛和壓痛:重視患者的主訴,疼痛的原因主要有2方面:①血栓在靜脈內引起炎癥反應,使患肢局部產生持續性疼痛。②血栓堵塞靜脈,使下肢靜脈回流受阻,患側肢疼痛,直立時疼痛加重。

淺靜脈曲張:淺靜脈曲張屬于代償性反應,當主干靜脈堵塞后,下肢靜脈血通過淺靜脈回流,淺靜脈代償性擴張。

下肢足背動脈搏動情況:足背動脈搏動減弱或消失,皮溫降低。

2.4 DVT發生后的護理

心理護理:下肢DVT引起的腫脹、疼痛給患者帶來很大的痛苦,而且影響原發病的恢復和生活,護士應觀察其心理變化,運用語言技巧進行疏導,講解臥床期間活動的重要性,并指導患者掌握正確的鍛煉方法,講解深靜脈血栓的危害性,結合成功病例治療效果,樹立戰勝疾病的信心,以最佳的心理狀態配合治療和護理。

絕對臥床休息:抬高患者20～30°,膝關節屈曲15°左右,注意保暖;床上活動時避免動作過大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脫落而導致肺血栓;觀察患肢腫脹程度、末梢循環等變化。

遵醫囑使用抗凝、溶栓藥物:觀察有無出血傾向,監測凝血功能。溶栓后患者不宜過早下床活動,患肢不能過冷、過熱,以免栓塞部分溶解后血栓脫落而致肺栓塞。

配合醫生對患者進行手術治療:術后患肢用彈力繃帶包扎并抬高,注意觀察患肢遠端的動脈搏動、皮膚溫度及腫脹消退情況,術后3 d繼續給予抗凝、溶栓治療。

警惕肺栓塞的形成:臨床無癥狀性肺栓塞多見,一般在血栓形成1～2周內發生,而且多發生在久臥開始活動時,必須予以警惕。當DVT患者出現氣急、咳嗽、呼吸困難、咯血樣泡沫痰等癥狀時應及時處理[6]。

3 討 論

1856年,Vir-chow提出靜脈血栓形成的3大因素是血流滯緩、血管內膜損傷和血液高凝狀態,其中血流滯緩是導致深靜脈血栓形成的主要原因[7]。術前要正確地評估,針對相應病因護理人員及時采取護理措施,術后早期主動活動,穿彈力長襪。預防性抗凝治療等是預防人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的主要預防措施。

[1] Clarke MT,Green JS,Harper Wm.Screening fordeep-venous thrombosis after hip and knee replacement withoutprophylaxis[J].Bone Joint Surg,1997,79(15):787.

[2] 賀愛蘭,張明學.實用專科護士叢書骨科分冊[M].湖南:湖南科學技術出版社,2006:47.

[3] 丁艷玲,馮學華,郭立芬,等.高齡下肢骨折62例下肢深靜脈血栓形成預防及護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(12):115.

[4] 張燕,姚俊.112例下肢深靜脈血栓形成的護理[J].貴陽醫學院學報,2008,33(5):556.

[5] 陳華蘋,李芬芳,孫惠萍,等.氣壓配合下肢關節康復器預防全髖術后下肢深靜脈血栓形成的療效觀察[J].中國臨床保健雜志,2009,12(5):536.

[6] 朱建英,葉文琴.現代創傷骨科護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2007:324.

[7] Sharrock NE,Hargett M J,Urquhart B,et al.Factors affecting deep vein thrombosis rate following total knee arthroplasty under epidural an-esthesia[J].Arthroplasty,1993,8(2):133.