護理干預對膽道術后膽漏患者康復的影響

王新蘭,趙玉桃,陳慧君

(江蘇省泰州市人民醫院肝膽外科,江蘇泰州,225300)

膽漏是肝膽外科術后常見的并發癥之一[1],一旦發生膽漏,患者可出現腹痛、發熱、黃疸、腹腔引流管內引流出膽汁樣液體,或從 T管周圍、腹部切口滲出膽汁樣液體,甚至出現腹膜刺激征。本院對2007～2009年收治的19例膽道術后并發膽漏患者及時進行護理干預,縮短了膽漏時間,促進了漏口早日愈合,使患者早日康復,現報告如下。

1 臨床資料

本組19例,其中男8例,女 11例;年齡26～78歲;腹腔鏡膽囊切除術后膽漏5例,膽總管探查后放置T管膽漏7例,膽腸吻合口漏4例,拔T管后膽漏3例。膽漏發現時間為術后3 d內7例,1周內9例,1周以上3例。18例治愈出院,1例系膽囊癌術后膽腸吻合口漏,多臟器功能衰竭術后6周自動出院。

2 護理干預

2.1 嚴密觀察病情

膽道術后除監測患者生命體征外,應注意觀察腹腔引流液的顏色、量、性狀,腹部切口敷料的干燥情況、T管周圍有無滲出及腹部體征,及早發現并發癥,如膽道術后患者3 d內出現腹痛、腹脹、局部或全腹有壓痛反跳痛伴發熱應考慮膽漏可能[2]。本組5例患者出現上述癥狀,后經B超證實,并在B超引導下穿刺引流;有2例膽囊切除術(LC)后8 h出現上述癥狀,立即行急診剖腹探查,放置T管+腹腔沖洗+腹腔引流術;1例拔T管后出現上述癥狀,考慮膽漏,立即報告醫師同時配合醫生放置腹腔引流管,均治愈出院,因此,術后病情觀察甚為重要。

2.2 心理護理

膽道術后一旦發生膽漏,勢必造成住院時間延長、費用增加,甚至需要再次手術或置管引流,患者容易出現不同程度的焦慮、恐懼心理。此時,護理人員應主動與患者溝通,以取得其信任,并講解再次手術或置管引流的重要性,使其有充分的認識和心理準備,主動配合治療和護理。如本組有2例LC術后并發膽漏的患者,聽說要再次手術,置管引流,表現出極度的恐懼不安,經心理疏導后主動配合做好手術置管引流,3周后治愈出院。

2.3 引流管的護理

膽道術后一旦發生膽漏,指導患者絕對臥床休息,同時協助患者取右側半臥位或低半臥位[3],以利于引流。

妥善固定引流管,保持T管及腹腔引流管引流通暢,避免引流管扭曲、折疊、受壓、脫落,詳細記錄引流量及性質,必要時可配合醫生在B超定位下重新置管引流,滲出多時給予持續低負壓吸引引流[4],壓力維持在2～4 kPa 2～3 d,以后改為1～2 kPa并根據引流情況及時調整壓力。如引流量減少,患者感腹痛,應考慮是否引流管阻塞,可予沖洗或重新置管,以保持有效引流,減少膽汁對腹膜的刺激,減輕疼痛,控制感染。因此處理膽漏的重點是保證有效的通暢引流,對于部分腹腔引流管長期漏膽者,如果患者不伴有發熱、黃疸、腹痛,經B超、逆行胰膽管造影檢查提示膽道通暢,此時可將腹腔引流管當成 T管引流膽汁。如膽漏遷延不愈,2～3周后患者可帶管回家,2月后,試夾腹腔引流管,如無不適反應,可經腹腔引流管造影,若造影顯示主膽道通暢,可拔除腹腔引流。其道理類似于膽總管探查術后T型管形成竇道拔管的道理。

2.4 康樂保尿袋的合理應用

如膽汁從T管周圍外滲、量多、敷料經常潮濕的情況下,可先換藥,在局部皮膚干燥的情況下用康樂保皮膚保護膜放在皮膚發紅處使其在皮膚上形成一層保護膜[5],再涂上造口粉,可有效地防止膽汁對皮膚的刺激,然后將T管末端放在康樂保尿袋內,尿袋的上端跟人工肛門袋一樣緊貼在T管周圍,下端妥善固定于床邊進行引流。其優點是保護了患者的皮膚,減少了更換敷料的次數,減輕了患者的痛苦和經濟負擔,也減輕了醫護人員的工作量。

2.5 營養支持治療

發生膽汁漏早期應嚴格禁食,實施靜脈補液維持水電解質平衡[6]。對于年齡偏大、體質弱者,可行靜脈高營養,按生理需求合理調配脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養成分,必要時給予血漿或人血白蛋白輸注,以保證全營養及熱卡供給。注意營養液宜選擇大靜脈均衡緩慢輸入,若需要長期輸入應進行深靜脈置管,置管期間每日更換穿刺部位敷料,并注意有無靜脈炎的發生。對于并存糖尿病的患者,可以適當應用胰島素,同時指導患者做提臀運動以促進胃腸功能的恢復[7]。恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、高維生素食物,少量多餐,忌油煎油炸食物,多食新鮮蔬菜水果,以促進漏口早期愈合。

2.6 T管造影有利于管周滲漏愈合

術后2周左右,如患者T管周圍仍有滲漏,在患者生命體征平穩、無發熱、腹痛、食欲增加、大便色澤加深的情況下,可協助醫生早期行T管造影,用76%泛影葡胺經稀釋后從T管緩慢注入,觀察有無殘余結石、膽總管下端是否通暢。本組有4例T管周圍滲漏者,經造影后膽漏處自行愈合,原因不明。有1例因碘試驗陽性,加上碘海醇過敏未能造影響。因此適時造影尚可促進T管周圍滲漏愈合。

[1] 劉永安,徐少華,謝旭,等.常規拔T管后膽漏的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2005,14(2):133.

[2] 陳飛,沈沖,韓峰.拔T管后膽汁性腹膜炎的原因及診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(5):329.

[3] 趙登秋,陳一塵,朱克明,等.36例膽道探查 T管引流術后并發癥的原因及防治[J].肝膽胰外科雜志,2005,13(4):294.

[4] 高利云.膽管術后膽漏的護理[J].現代中西醫結合雜志,2006,15(8):1106.

[5] 高桂秀.直腸癌造瘺術的臨床護理[J].實用臨床醫藥雜志,2005,9(12):73.

[6] 吳肇漢.腸外瘺患者的營養支持治療[J].中國實用外科雜志,1999,19(4):199.

[7] 保紅平,楊浩雷,高瑞崗,等.腹部外科手術后腸內營養支持的臨床研究[J].中華消化外科雜志,2007,6(1):32.