負壓封閉引流技術治療復雜性軟組織缺損創面的護理

陳海燕

(江蘇省泰興市人民醫院燒傷整形科,江蘇泰興,225400)

隨著現代工業的快速發展,由于機械的砸傷或長時間擠壓傷除了伴有開放性骨折外,常伴有嚴重軟組織壞死、缺損及大塊的骨、肌腱組織外露。2008年6月至2009年12月,作者應用封閉負壓引流技術(VSD)治療這類復雜性軟組織缺損創面24例,取得了滿意效果,現報告如下。

1 臨床資料

本組24例,男16例,女8例,年齡19～60歲。致傷原因交通事故11例,重物砸傷10例,高處墜落傷1例。損傷部位分別為:手背及足背大片皮膚撕脫傷伴肌腱外露9例,下肢開放性脛腓骨骨折伴小腿皮膚組織缺損8例,股骨干骨折伴大腿外側皮膚軟組織缺損、骨折斷端外露4例,骶尾部及臀部壓瘡伴感染3例。

Vacuseal(威克傷)材料:比利ploymedies.n.v公司生產,由高分子聚合材料聚乙烯醇組成的醫用泡沫敷料,原包裝為15 cm×15 cm×0.9 cm,使用時根據創面大小修剪,其內置2根多側孔硬質硅膠引流管,管徑0.5 cm。生物透性薄膜:美國3m公司生產,它具有良好的透氣性,能防水,并能防止細菌入侵,對皮膚無刺激性。無菌負壓封閉引流配套沖洗連接管和無菌輸液器1套。負壓引流源:本組患者均選用中心負壓吸引。

麻醉下徹底清除感染和壞死組織和異物,將vacuseal材料修剪成略大于創面形狀敷貼于創面后間斷縫合固定,將無菌負壓封閉引流配套沖洗連接管插入泡沫敷料內置引流管內,將引流管從遠離創面約5cm處正常皮下組織中戳孔引出。用生物半透膜將引流管、沖洗連接管、創面敷料和創面周圍正常皮膚一起覆蓋密封,形成負壓封閉引流狀態[1],沖洗連接管另一端連接0.9%氯化鈉500 mL的輸液裝置,關閉輸液器呈備用狀態。

所有患者持續負壓吸引7 d左右,去除vacuseal材料后,創面肉芽新鮮,無水腫。其中6例經局部轉移肌瓣的患者,去除vacuseal材料后發現肌瓣與骨創面貼合,創面經植皮愈合;3例骶尾部及臀部壓瘡感染患者更換一次vacuseal材料后,7～10 d創面肉芽新鮮,感染控制,2例行清創拉攏閉合創面,1例行局部皮瓣轉移修復創面,切口一期愈合;4例患者經持續負壓吸引7 d后去除vacuseal材料后發現肌腱雖外露,但彈性、色澤正常,創面無水腫,行局部皮瓣轉移+自體皮移植修復創面,切口一期愈合。

2 護 理

2.1 保持持續有效的負壓引流

持續負壓吸引和引流管通暢是治療的關鍵,也是護理的重點。術畢回病房首先要連接中心負壓引流裝置,仔細檢查引流裝置的密閉性能、生物半透膜及引流管有無破損漏氣。負壓保持在125～450 mmHg(0.017～0.060 MPa)。合適的負壓可以起到充分引流,防止創面積血積液、迅速控制感染、促進肉芽生長等作用。負壓過小達不到引流效果,負壓過大,大量組織液、淋巴液被吸出,影響局部血液循環,易出現傷口愈合不良等情況,且易導致周圍神經末梢壞死而產生疼痛及造成引流管塌陷等并發癥。保持創面持續有效負壓的標志為vacuseal明顯癟陷,置于海綿內的引流管清晰可見,觸摸時有硬實感。如果癟陷的vacuseal出現膨脹,薄膜下出現積液,提示負壓失效,應立即處理[2];如局部聽到“嘶嘶”聲,創面醫用泡沫鼓起說明漏氣,要查明漏氣部位及時予以更換。本組1例出現薄膜下積液,經重新更換貼膜后恢復負壓。

2.2 防止封閉引流裝置堵管的護理

為防止封閉引流裝置堵管,術畢回房接通負壓后,即可打開沖洗連接管的輸液器開關,用0.9%氯化鈉500 mL持續沖洗,沖洗速度為10～20滴/min,這樣使分泌物處于濕潤狀態,避免因分泌物干燥結痂而堵塞導管,保證了引流的通暢,同時也可清洗創面,使壞死組織和分泌物及時被清除出去,減少感染,并促進肉芽組織的生長。本組采用持續沖洗的方法,未發生一例堵管的現象。

2.3 觀察及記錄引流液的性質、量及氣味

正常引流液無味、呈淡紅色或暗紅色,如有異味可能有感染存在。當發現有大量新鮮血液被吸出時,說明創面有活動性出血,應立即通知醫生并做出相應處理。本組患者引流液為20～200 mL/d。1例術后出現覆蓋薄膜下大量滲血,經局部清創縫合,重新覆蓋薄膜后滲血停止。

2.4 妥善固定引流管避免壓迫、折疊、滑脫

固定引流管時,既要防止張力過大而滑脫,又要防止引流管太長致迂曲折疊不通暢。應用拱型支架保護患肢創面和引流管,避免衣被直接覆蓋而致創面受壓,使引流通暢。患者在床上活動時注意不能牽拉引流管,以免破壞系膜導致漏氣。在更換引流瓶時為防止引流管內的液體回流到醫用泡沫敷料內,可先用兩把血管鉗鉗夾引流管,然后更換。

2.5 透明貼膜護理

良好的封閉是保證引流效果的關鍵。半透膜是密封整個創面的關鍵材料,粘貼半透膜時,需超過創面2～3 cm,創面周圍要保持清潔干燥,避免在有滲液的地方粘貼。由半透膜封閉的創面禁止接觸熱源,如遠紅外線燈、熱水袋等。不能用銳性物刺傷半透膜。粘貼透明薄膜時避免皮膚過度牽拉或反復粘貼引發皮膚損傷,如在透性粘貼薄膜周邊的皮膚出現小的張力性水泡(0.5～1.0 cm)不必處理,若超過此范圍,則按常規處理。本組1例因關節部位活動較多導致皮膚出現張力性小皰予對癥處理,未發生感染。

2.6 防止動靜脈血栓形成的護理

此類患者往往合并有嚴重的血管損傷,局部微循環易發生障礙,造成動靜脈的血栓形成及栓塞,在密切觀察患肢末梢血運、顏色、腫脹情況下,遵醫囑靜脈輸入低分子右旋糖酐,以改變血液內高凝狀態。

2.7 營養支持

患者創面較大且感染嚴重,蛋白質丟失多,機體消耗大,因此需對患者加強營養支持,指導合理飲食,給予高蛋白高熱量富含維生素食物和蔬菜水果等,從而有利于創面的修復和再生。

2.8 康復護理

由于患者皮膚缺損范圍較大,治療時間長,長期制動可造成關節僵硬、肌肉萎縮,因此應根據創傷的部位和骨折愈合程度進行不同階段循序漸進的功能鍛煉。首先開展床上運動,并給予每日按摩肌肉,配合體療、理療,協助和促進肢體功能恢復。

3 討 論

創傷后嚴重軟組織缺損壞死常伴有大塊的骨、肌腱組織外露,傳統方法需反復多次清創換藥后再行二期閉合創面,但換藥時患者痛苦,且創面感染不易控制,易致創面遷延不愈,病程延長。本科將封閉引流技術引入到治療復雜性軟組織缺損創面,具有以下優點:①能有效控制感染:VSD能夠封閉創面,減少換藥及開放傷口的頻率,生物膜在透氧透濕的同時又防水隔菌,減少感染機會。②高效引流:VSD技術不同于傳統的引流技術,改傳統的點狀引流為全方位引流,使開放傷口轉成閉合性傷口。應用負壓封閉引流技術時,由于內部含有多側孔引流管,產生的持續高負壓吸引作用,被引流區內的滲出物和壞死組織能及時有效地被清除,被引流區內可達到零積聚,創面能夠很快地獲得清潔的環境[3-4]。③應用負壓封閉引流技術治療后,通過擴張痙攣或閉合的毛細血管,能擴張毛細血管口徑,提高局部毛細血管的密度,有效改善創面微循環,為皮片或皮瓣修復創面提供良好的組織著床。用肌瓣覆蓋骨外露時,盡量用肌瓣填塞腔隙,如不能完全填滿,可加大負壓,因高負壓的存在而使腔隙縮小,促使肌瓣與骨組織的貼合。④一次封閉引流可以保持有效引流7 d左右,不需每天換藥,既減輕患者痛苦及經濟負擔,也減輕了醫務人員的工作量。

[1] 劉萬軍,鄢飛,田勇,等.負壓封閉引流技術改進[J].中國醫療前沿,2007,6:37.

[2] 趙萬秋,錢火紅.外科創面封閉式負壓引流的應用研究現狀[J].解放軍護理雜志,2007,24(3):48.

[3] 裘華德主編.負壓封閉引流技術[M].北京:人民衛生出版社,2003:21.

[4] 陳建雄,康慧鑫,霍楓,等.單流向持續負壓引流加間斷沖洗治療切口感染[J].華南國防醫學雜志,2009,23(4):44.