67例化膿性腦膜炎臨床分析及護(hù)理

李 騰,穆傳紅

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院兒科,江蘇連云港,222002)

化膿性腦膜炎(簡(jiǎn)稱化腦)是由多種化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,尤其是嬰幼兒較常見[1-2],自使用抗生素以來,病死率已有明顯下降[3]。現(xiàn)將本科2004年1月～2008年12月收治的67例化膿性腦炎患兒進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患兒,男41例,女26例,男女之比為1.6:1。年齡36 d～14歲,其中36 d～3歲21例,4～7歲26例,8～13歲20例。36 d～7歲41例,占61.2%。所有病例均符合化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 臨床表現(xiàn)

大多數(shù)化腦患兒起病急,發(fā)熱,體溫多在38.5℃以上,最高達(dá) 41.5℃,伴有頭痛、嘔吐、嗜睡、抽搐等。本組67例中,43例以發(fā)熱起病,占64.2%。頭痛 31例,占 46.3%。嘔吐 23例,占34.3%。神萎或嗜睡16例,占23.9%。抽搐9例,占13.4%。頸有抵抗18例,占26.9%。布氏征、巴氏征陽性23例,占34.3%。其中有1例女嬰,38 d,頭圍增大到37 cm,顱縫裂開。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(4.5～33.4)×109/L,其中(4.5～10.0)×109/L 25例占 37.3%,(10.1～20.0)×109/L 30例占 44.8%,高于 20.0×109/L 12例占17.9%;中性粒細(xì)胞大于80%為13例占19.4%,腦脊液細(xì)胞為(36～25 502)×106/L,其中(36～500)×106/L 37例占 55.2%,(501～1000)×106/L 14例占 20.9%,(1 001～2 000)×106/L 9例占13.4%,高于6 500×106/L 7例占10.4%。多核細(xì)胞>80%為13例,蛋白定量>0.4 g/L為19例。本組67例患兒中,有41例作腦脊液細(xì)菌培養(yǎng),有菌生長(zhǎng)為9例,分別為大腸埃希氏菌4例、人葡萄球菌人亞種2例、Sconniil型孔氏葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌1例。MRI檢查3例顯示腦積水。23例作顱腦CT掃描檢查,符合化腦改變的7例,缺血性改變2例,腦發(fā)育不良2例,腦積水1例。19例作腦電圖檢查,其中13例為異常腦電圖。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

化腦一旦明確診斷,應(yīng)積極綜合治療,對(duì)于病原菌不明的病例,一般采用青霉素+菌必治(或其他Ⅲ代頭孢類)[3,5],同時(shí)應(yīng)用甘露醇、速尿及激素等降低顱內(nèi)壓,鎮(zhèn)靜、退熱、對(duì)癥處理及支持療法。

1.5 結(jié)果

治愈 39例,占 58.2%,好轉(zhuǎn) 25例,占 37.3%,3例危重患兒自動(dòng)出院,住院時(shí)間2～31 d,平均住院時(shí)間為20.1 d。

2 護(hù) 理

高熱護(hù)理:保持病室適宜的溫濕度,保持病室安靜、空氣新鮮。絕對(duì)臥床休息。4 h測(cè)體溫1次,觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵(lì)患兒多飲水,必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。出汗后及時(shí)更衣,注意保暖。體溫超過38.5℃時(shí),及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫,以減少大腦缺氧的消耗,防止高熱驚厥,并記錄降溫效果。

飲食護(hù)理:保證足夠熱量的攝入,給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐,防止嘔吐發(fā)生。注意飲食調(diào)配,增加患兒的食欲。對(duì)于頻繁嘔吐不能進(jìn)食者,應(yīng)注意嘔吐情況并給予適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液,以維持水電解質(zhì)平衡。

日常生活護(hù)理:協(xié)助患兒洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔,及時(shí)清除嘔吐物,減少不良刺激。做好皮膚護(hù)理,及時(shí)清理大小便,保持臀部干燥,防止壓瘡發(fā)生。同時(shí)要注意患兒的安全,躁動(dòng)不安或驚厥時(shí)要防止墜床和舌咬傷。

病情觀察及護(hù)理:①監(jiān)測(cè)生命體征:患兒如果出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變,躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐、四肢張力增高等癥狀,提示有腦水腫、顱內(nèi)壓升高的可能;如果出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大、對(duì)光反射遲鈍、血壓升高,應(yīng)注意腦疝及呼吸衰竭的存在;②做好并發(fā)癥的觀察:如患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復(fù)升、前囟飽滿、顱縫開裂、嘔吐不止、頻繁驚厥,應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。可作進(jìn)一步檢查以期早確診,及時(shí)處理;③做好搶救藥品及器械的準(zhǔn)備:做好氧氣、吸引器、人工呼吸機(jī)、脫水劑、呼吸興奮劑、硬膜下穿刺包以及側(cè)腦室引流包的準(zhǔn)備;④藥物治療的護(hù)理:了解各種用藥的使用要求及副作用。

心理護(hù)理:對(duì)患兒及家長(zhǎng)給予安慰、關(guān)心和愛護(hù),使其接受疾病的事實(shí),鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。及時(shí)解除患兒不適,取得患兒及家長(zhǎng)的信任。

康復(fù)護(hù)理:對(duì)恢復(fù)期患兒,應(yīng)進(jìn)行功能訓(xùn)練,指導(dǎo)家屬根據(jù)不同情況給予相應(yīng)護(hù)理,以減少后遺癥的發(fā)生。

對(duì)于重型、危重型患兒要給予特別護(hù)理:①監(jiān)測(cè)生命體征,應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀,及時(shí)了解呼吸、脈搏和血壓等,如有呼吸不規(guī)則,脈搏緩慢,血壓升高,應(yīng)注意腦水腫、顱內(nèi)壓升高的發(fā)生;②觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、囟門、瞳孔變化及肌張力等,防止驚厥發(fā)生;③及時(shí)清理呼吸道分泌物,以免發(fā)生窒息;④對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患兒,應(yīng)多翻身,防止壓瘡發(fā)生;⑤對(duì)于不能進(jìn)食的患兒,要及時(shí)鼻飼牛奶等,保證營(yíng)養(yǎng)供給及水電解質(zhì)平衡。

3 討 論

化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,是由各種化膿性細(xì)菌感染引起,常見的有腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌,其次為金黃色葡萄球菌、大腸肝菌及沙門氏菌等[1-2、6]。本組有9例腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性,4例大腸肝菌,5例葡萄球菌,與報(bào)道相符。

小兒化膿性腦膜炎起病多較急,有發(fā)熱、頭痛、嘔吐,嚴(yán)重時(shí)可有抽搐、昏迷等癥狀,伴有腦膜刺激征,但最后診斷要有腦脊液檢查,而腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)是診斷化膿性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)[2、7]。根據(jù)患兒臨床癥狀、體征及腦脊液典型改變,診斷化膿性腦膜炎并不困難,但也有癥狀、體征不典型,腦脊液細(xì)胞數(shù)在500以下者,可能與下列因素有關(guān)[8]:①化膿性腦膜炎早期,腦脊液檢查可以正常或有輕度改變,本組有21例,入院時(shí)腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)在300×106/L以下,24 h后,再復(fù)查腦脊液,出現(xiàn)典型化腦改變;②本組有29例在外院作過不正規(guī)抗感染治療,使神經(jīng)系統(tǒng)改變不典型[9],腦脊液改變不典型;③腦脊液糖、氯化物降低為細(xì)菌性腦膜炎的主要依據(jù),本組有24例正常,可能與靜脈滴注葡萄糖及氯化鈉后檢查有關(guān),從而引起糖、氯化物正常。

化腦的預(yù)后與是否早期診斷、早期治療及良好的護(hù)理有關(guān),如病原菌明確,與選擇敏感抗生素治療密切相關(guān),采用靜脈給藥,用藥劑量要足,療程要足,選用能透過血腦屏障的殺菌藥為佳。對(duì)于沒有病原學(xué)依據(jù)的病人,根據(jù)國(guó)內(nèi)資料[5],本組采用青霉素+菌必治(或其他Ⅲ代頭孢)治療51例,占76.1%,單用其它Ⅲ代頭孢治療13例,取得了較好的效果。對(duì)于重型化腦,都有高熱、頭痛、頻繁嘔吐,抽搐、顱內(nèi)壓高、腦水腫等,給于脫水劑甘露醇、速尿、激素等收到了很好的效果。

有資料認(rèn)為[6、8],激素可抑制 TNF-α和IL-1 β的合成及降低其活性,可減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,增加腦血流量,改善腦細(xì)胞代謝,緩解感染中毒癥狀,使神志早日恢復(fù),降低死亡率,減少后遺癥。

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