臨床藥師職責(zé)
——促進(jìn)基本藥物合理應(yīng)用

基本藥物政策與合理用藥的有機(jī)結(jié)合成為WHO致力于公眾健康的一項重要策略。根據(jù)WHO合理用藥專家委員會提出的藥物合理應(yīng)用定義（1985），形成臨床合理用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)：①按藥物臨床用藥適應(yīng)癥選用藥物；②所用藥物對受治患者而言，具備有效、安全、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)四要素；③個體化地確定臨床用藥劑量、用法及療程；④受治患者應(yīng)無所用藥物的禁忌，力求所用藥物對受治患者引發(fā)不良反應(yīng)的可能性最低；⑤藥物的調(diào)配適當(dāng)，并提供適合患者閱讀的有關(guān)藥品資料；⑥患者對臨床所用藥物有良好依從性。北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院從2008年開展臨床藥師下臨床工作，在促進(jìn)臨床合理用藥方面進(jìn)行了嘗試。本文通過對臨床藥師在工作中的實踐體會，總結(jié)臨床藥師在促進(jìn)臨床合理用藥方面的作用，為臨床藥學(xué)工作的進(jìn)一步開展奠定基礎(chǔ)。

1 促進(jìn)醫(yī)院對基本藥物的管理

為控制抗菌藥物的濫用，減少藥物不良反應(yīng)，推進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，筆者所在醫(yī)院制定了抗菌藥物分級管理原則。第一線藥物為療效肯定、副作用小、價格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第一線藥物主要為基本藥物目錄內(nèi)的藥物。第二線藥物為療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的藥物，應(yīng)控制使用。第三線藥物為療效好、價格昂貴或近期研制出的保留抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。初級職稱醫(yī)生只能使用一線抗菌藥物。根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應(yīng)由主治以上醫(yī)師同意后方可使用。需要三線藥物治療時，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師同意后方可使用。同時，以科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式，由臨床藥師向醫(yī)護(hù)人員宣傳基本藥物的合理使用，講解藥動學(xué)與藥效學(xué)方面的相關(guān)知識，以提高合理用藥水平。現(xiàn)在，本院門、急診基本藥物使用已漸趨合理，門、急診抗菌藥物處方不合格率從剛開始管理時的0.94%，下降到現(xiàn)在的0.063%；抗菌藥物占全部藥品比例從開始的25.36%，下降到現(xiàn)在的22.17%，逐步趨近國內(nèi)管理領(lǐng)先醫(yī)院的控制比例，全院藥品總收入比例也隨之持續(xù)下降[3]。

2 協(xié)助醫(yī)生制定給藥方案

醫(yī)生的用藥習(xí)慣也影響著合理用藥：有些臨床醫(yī)生往往是憑借經(jīng)驗開出處方；臨床醫(yī)生更多考慮高新技術(shù)和新藥，往往忽視了基本藥物的作用。藥師則更多地關(guān)注藥物的有效性、安全性等合理應(yīng)用問題。有這樣一病例：患者，女性，56歲，于2009年2月17日入院，入院前十天無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，無咳嗽咳痰，一天前伴有頭痛，并有頻繁惡心嘔吐，無咖啡色，非噴射性，查體可見腦膜刺激征。腰穿CSF檢查：壓力＞300mm H2O，總細(xì)胞4000/cmm，白細(xì)胞3000/cmm，多核90%，單核10%，TP2.57g/L，GLU2.73mmol/L，涂片示G+鏈球菌，考慮化膿性腦膜炎。給予頭孢哌酮/舒巴坦6g/d抗菌治療。3月7日，頸抗陰性，腦脊液生化示：TP 0.49g/L，余正常。腦脊液常規(guī)示：總細(xì)胞50/cmm，白細(xì)胞30/cmm。3月17日，患者頭痛癥狀完全緩解，無發(fā)熱，體征消失，腦脊液生化正常，腦脊液常規(guī)示：總細(xì)胞22/cmm，白細(xì)胞18/cmm，加用青霉素800萬U，Q12h聯(lián)合抗菌治療。3月23日，腦脊液生化正常，腦脊液常規(guī)示：總細(xì)胞30/cmm，白細(xì)胞22/cmm。醫(yī)生考慮頭孢哌酮/舒巴坦雖然前三周具有很好的抗菌作用，使腦脊液白細(xì)胞數(shù)明顯下降，但三周后抗菌作用不明顯，腦脊液白細(xì)胞數(shù)在30左右徘徊，不再持續(xù)下降。臨床藥師分析，細(xì)菌性腦膜炎首選青霉素，青霉素為時間依賴性抗生素，按照《2004年北京地區(qū)抗菌藥物應(yīng)用指南》推薦的劑量，可給藥400萬U，Q4h，停用頭孢哌酮/舒巴坦。因頭孢哌酮/舒巴坦與青霉素同屬β內(nèi)酰胺類殺菌劑，沒有必要聯(lián)用。隨著抗菌治療的進(jìn)展，血腦屏障的功能逐漸恢復(fù)，藥物不易透過血腦屏障，可聯(lián)合應(yīng)用磺胺類藥物增效聯(lián)磺1g，bid，po。醫(yī)生接受建議，4月3日，患者未訴不適，飲食睡眠好，頸抗陰性，腦脊液生化TP0.46g/L，余正常。腦脊液常規(guī)示：總細(xì)胞10/cmm，白細(xì)胞8/cmm。患者病情穩(wěn)定，腦脊液基本正常，出院。囑其不適隨診。在這一病例中，臨床藥師運(yùn)用自己的專業(yè)知識，與臨床醫(yī)生有效溝通，促進(jìn)了基本藥物的合理應(yīng)用。

3 開展對患者的用藥教育

某些藥品生產(chǎn)企業(yè)通過改變藥品劑型、增加規(guī)格或是化學(xué)修飾后，按新藥申請并通過審批，這必然導(dǎo)致新藥不新，價格卻一提再提。而受虛假廣告的影響，一些患者盲目推崇新藥、進(jìn)口藥和廣告藥。相反，醫(yī)生開的對癥的基本藥物往往不被認(rèn)可。臨床藥師通過用藥咨詢向患者進(jìn)行用藥宣教，提高患者用藥依從性。

美國藥劑師協(xié)會對藥學(xué)服務(wù)的定義是：藥學(xué)服務(wù)是提供直接的、負(fù)責(zé)的藥物治療，目的是讓患者達(dá)到一個明確的治療目標(biāo)，進(jìn)而改善和提高患者生存質(zhì)量的確定結(jié)果[2]。藥物合理應(yīng)用包括用藥適應(yīng)癥恰當(dāng)選定，確定用藥劑量和足夠的個體化用藥療程，對患者和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較低[3]。這也是臨床藥師努力的方向。