腓腸神經營養血管皮瓣修復小腿下段、足踝軟組織缺損的臨床應用

史 強,章宏偉,董 政,袁壽忠,劉 樾,潘維誠,王智康,成

(1.南京醫科大學附屬常州第二人民醫院燒傷整形科,江蘇常州,213003;2.江蘇省人民醫院,江蘇南京,210029)

小腿下段、足踝在外傷后常易出現感染、皮膚壞死、軟組織缺損,甚至肌腱、關節、骨與內固定的外露,常并發關節與骨的破壞,創面很難愈合,如何修復由此造成的軟組織缺損,是臨床經常要面臨的難題。游離皮瓣移植對顯微外科技術要求高,操作復雜,往往需要犧牲主干動脈,成活風險大。自1992年Masquelet[1]報道了皮神經營養血管皮瓣的解剖和臨床應用、王和駒等[2]報道了腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用,該皮瓣已被廣泛應用于修復小腿下段、足踝軟組織缺損[3-5]。作者應用腓腸神經營養血管皮瓣修復小腿下段、足踝軟組織缺損共13例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2009年09月共收治小腿下段、足踝軟組織缺損患者 13例,其中男12例,女1例,年齡24～48歲,小腿軟組織缺損4例,足踝軟組織缺損9例,軟組織缺損面積為3 cm×4 cm～8 cm×13 cm。皮瓣切取的范圍超出創面范圍10%～20%,蒂部的寬度4～5 cm,皮瓣旋轉點在外踝上距離5～7 cm。

1.2 治療方法

術前處理:首先了解患者的全身情況,糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂等。其次處理創面:對于不伴感染的創面,待皮膚壞死界限清楚,再行手術治療;對于伴有創面感染的創面,常規行創面分泌物培養+藥敏檢驗,根據藥敏結果選用針對性強的敏感抗生素,加強創面換藥,待創面感染控制后再行手術。

手術方法:①受區:首先用過氧化氫溶液、聚維酮碘及生理鹽水依次交替沖洗創面3遍,用0.5%的聚維酮碘液浸泡創面10 min,徹底清創,并發骨髓炎者應摘除死骨,清除不新鮮的肉芽組織、壞死組織,用生理鹽水紗布覆蓋創面。②供區:根據創面大小及所需皮瓣蒂部的長度設計腓腸神經營養血管皮瓣,蒂部略長于從皮瓣旋轉點到軟組織缺損近端的距離,以減輕皮瓣蒂部的扭轉與受壓。③軸線:外踝與跟腱中點至月國窩中點的連線。旋轉軸點:沿軸線在外踝上方約 5～7 cm處,也可在術前用超聲多普勒探測腓腸神經營養血管在外踝的穿出點,該點即為皮瓣旋轉點。皮瓣切取范圍:其外側界不超過腓骨前緣,但內側界不超過脛骨后緣,遠端可達小腿中上1/3交界處。切取方法:在設計皮瓣的兩側切開皮下、皮下組織、深筋膜至肌膜表面,由皮瓣兩側向軸線游離,邊游離邊尋找腓腸神經營養血管,根據腓腸神經營養血管穿出的位置調整皮瓣,必要時向小腿近端延長切口,在明確腓腸神經營養血管穿出的位置后再切斷皮瓣遠端,由皮瓣遠端向近端,在肌膜表面鈍性游離解剖皮瓣,邊分離皮瓣邊用絲線將深筋膜與皮瓣周緣、皮下組織縫合固定,將切斷的神經血管束連同皮瓣向小腿遠端游離至外踝上方約5～7 cm處為止[6],形成腓腸神經及其營養血管的筋膜皮瓣,見皮瓣血運良好,切開供皮瓣區至創面的皮膚,明道翻轉覆蓋小腿下段、足踝的創面,將切取的皮瓣與受區創緣的皮膚組織無張力縫合。供區創面直接縫合或從大腿取中厚皮片覆蓋打荷包包扎。

術后處理:抬高患肢,避免受壓,局部保暖,常規抗感染、抗痙攣、抗凝血治療,并予以改善微循環治療。要密切觀察皮瓣有無腫脹、有無皮下淤血、有無水皰形成,還要注意皮瓣皮溫和顏色的改變。

2 結 果

12例皮瓣全部成活,1例皮瓣遠端部分壞死,經過換藥培養肉芽后植皮愈合。經過6個月～2年的隨訪,皮瓣外觀、質地及功能均恢復滿意,負重區無破潰。

3 討 論

3.1 腓腸神經營養血管皮瓣的解剖學基礎

Masquelet及Bertelli[7-8]等研究發現,任何1條皮神經必然有其營養血管相伴行,此血管在營養神經的同時,還發出分支供養相應區域皮膚;據此設計了皮神經營養血管蒂皮瓣,并應用于臨床修復四肢皮膚軟組織缺損獲成功。鐘世鎮等[9]進一步研究認為皮神經干的血供呈多源性、節段狀分布形式,并且存在與皮神經干全長完全一致的伴行軸型血管;而進入皮神經干的供血渠道順序依次為節段血管、營養血管、外膜血管和神經干內微血管網;其節段動脈除發出多支營養動脈供應皮神經外,尚發出分支至皮神經鄰近皮膚,并與鄰近皮膚血管網有豐富的吻合交通聯系,此側支吻合形式正是皮神經營養血管皮瓣能夠成活的形態結構依據。由于皮神經的伴行血管細小,皮瓣的靜脈回流主要依靠筋膜蒂及淺表靜脈系統。腓腸神經多數由腓腸內側皮神經和腓腸外側皮神經的交通支匯合而成,其吻合點多在小腿中下部,其主干伴小隱靜脈下行,終末支分布于足背外側。腓腸神經伴行血管上段主要是月國窩中間皮動脈,下段主要是腓動脈的肌間隔穿支及月國窩中間皮動脈等進入神經外膜的升降支形成豐富的血管網,它們在營養神經的同時發出許多皮支與深筋膜血管網及皮下血管網、真皮血管網相互吻合,構成以營養血管為軸心的縱向血管網,供應小腿后區皮膚,這些豐富的血管吻合網,成為腓腸神經營養血管皮瓣的解剖學基礎。

3.2 關于低旋轉點的選擇

傳統的腓腸神經營養血管皮瓣的旋轉點大都在外踝上5～7 cm,低旋轉點腓腸神經營養血管逆行皮瓣旋轉點在外踝尖上1～5 cm處,旋轉點下移2～6 cm,減少遠端蒂的長度,皮瓣遠端切取及轉移范圍明顯下移,皮瓣適用于修復在小腿遠端、跟腱部、足跟部、踝周等部位的皮膚缺損,并能修復前、內側足等較傳統腓腸神經營養血管皮瓣難以修復的部位,擴大了應用范圍,在臨床上有重要意義[10]。

3.3 關于皮瓣淺靜脈的處理

對皮瓣靜脈的處理,認識不一。由于皮神經的營養血管細小,皮瓣的靜脈回流主要依靠筋膜蒂及淺表靜脈系統,因此有學者主張在應用腓腸神經營養血管皮瓣時將小隱靜脈包含在皮瓣筋膜蒂內以改善靜脈回流。也有學者認為:皮瓣的早期血液循環狀態是非生理性的,屬于非生理性皮瓣的一種[11]。由于皮瓣近端的小隱靜脈干已被切斷,靜脈干中靜脈血由遠及近的順向回流已不復存在,因此將遠側肢體的靜脈血導入皮瓣,靜脈血在小隱靜脈干中聚集,壓力升高,致使靜脈干怒張,加重皮瓣回流負荷,引起淤血、腫脹,影響皮瓣的成活[12]。若小隱靜脈因遠端足部靜脈血倒流而發生怒張,則在旋轉軸點遠側1cm處將其仔細挑出結扎,阻斷靜脈血的倒灌[13-14]。還有學者認為:將皮瓣小隱靜脈近端與創緣附近皮下淺靜脈相吻合,將吻合后的皮瓣變成順行靜脈回流,術后均未發現皮瓣淤血現象[15-16]。

3.4 關于攜帶肌肉的研究

Fourn BL[17]等進行解剖學研究發現深層的腓腸肌血管與腓腸神經營養血管束之間有交通吻合,成功地切取帶肌肉的遠端蒂腓腸肌筋膜皮瓣。Rajendra[18]等也發現腓腸神經穿出深筋膜前其營養血管軸與內外側頭肌皮支之間有血管吻合,穿出深筋膜后與兩側腓腸肌交界處的肌皮穿支相交通,并報道了帶肌肉的遠端蒂腓腸肌血管皮瓣移位的解剖與臨床初步應用。喻愛喜等[19]認為帶肌肉的遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣可以存活,手術操作簡便。許令余等[20]發現帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管島狀皮瓣血運更為豐富,抗感染率增強。

3.5 注意事項

①解剖腓腸神經時,要盡量減少對腓腸神經營養血管網的破壞。在皮瓣切取過程中將深筋膜與皮瓣周緣、皮下組織隨時疏松縫合固定,以免發生剪力損傷深筋膜上皮膚血管叢、破壞血管構筑而引起皮瓣壞死。在切取皮瓣時,注意防止皮瓣與腓腸神經營養血管剝離[21],如所設計的血管神經蒂較長(超過10 cm),應注意防止皮瓣脫套,腓腸神經穿過深筋膜進入腓腸肌,必要時可切取部分肌袖,故在制作皮瓣時,在肌膜下分離更為安全。②在深筋膜深面與肌膜之間分離皮瓣,如果發現腓腸神經內、外兩個側支,要盡量把它們包含在皮瓣內。③因足踝部組織相對致密,皮下又有眾多的纖維縱隔,因此在逆行轉移時宜“明道”轉移,將皮瓣蒂部設計成上寬下窄的水滴狀,逆轉后蒂端窄部嵌入明道覆蓋,更可避免蒂部受壓。④在接近外踝上5～7 cm處要非常小心,仔細觀察,辨清筋膜穿支血管,防止損傷。⑤皮瓣設計要合理,要絕對達到無張力覆蓋創面,皮瓣越大放大的長度越大,旋轉時蒂部縫合張力要小,供區植皮打包時應防止壓迫筋膜蒂,可放置引流,換藥時要適當擠壓皮瓣排出積血[22-25]。⑥對年齡比較大的患者,小腿微小血管硬化或者閉塞,靜脈瓣功能不全,回流功能差,皮瓣不易存活,應慎重[26]。⑦對肥胖及腓腸神經變異者,正常切取有可能失敗,應充分估計此種可能,向患者及家屬接待清楚,預防糾紛。⑧應注意的是腓腸神經營養血管穿支位于腓骨附近,如果合并腓骨遠端有骨折或者挫傷的病例則不考慮使用此皮瓣,故術前對手術指征的把握很重要。⑨如果修復足跟部皮膚軟組織缺損,應將腓腸神經與受區皮神經吻合,這樣可以重建皮瓣的感覺功能,足跟部由于需要負重,要求皮瓣具有良好的感覺。⑩術后皮瓣應注意保暖,尤其是在天氣寒冷時,一般局部溫度不低于20℃,溫差控制在3℃～5℃,防止血管痙攣導致手術失敗。

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