根據吻合部位區別處理胸導管預防乳糜胸541例體會

許龍飛,王 雷,施豪杰,孫詩亮

(江蘇省淮安市淮陰醫院胸外科,江蘇淮安,223300)

乳糜胸是食管賁門癌切除術后的嚴重并發癥之一,臨床上處理非常棘手,目前尚無理想的治療手段,多需再次手術結扎胸導管,故預防食道賁門癌術后乳糜胸是非常重要的,本院2005年6月～2010年5月間,在食管賁門癌切除術中,根據吻合部位區別處理胸導管,弓以上吻合者(包括弓上、頸部吻合)常規結扎胸導管,弓下吻合者選擇性結扎胸導管,收到良好效果,體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月～2010年5月期間共行食管賁門癌切除術541例,男365例,女176例,年齡42～78歲,平均64歲;腫瘤長度 1～13cm;食管上段癌 67例,食管中段癌343例,食管下段癌61例,賁門癌70例;食管胃頸吻合226例,弓上吻合197例,弓下吻合118例。

1.2 手術方法

術中根據吻合部位區別處理胸導管,其中:弓以上吻合者常規結扎胸導管423例;弓下吻合者118例選擇性結扎胸導管,其中發現或者懷疑胸導管損傷而結扎胸導管者 6例,未結扎胸導管112例。胸導管結扎方法:食管胃吻合前,在第8胸椎以下至膈肌之間,術者用左手食、中指將降主動脈向左后方推開,充分顯露后縱膈,直視下右手持Mixter鉗緊貼主動脈右緣向深部鈍性分離直達椎體,再掉轉方向緊貼椎體前面,向右鈍性分離,從奇靜脈左緣穿出,帶7號絲線將脊柱前方、胸主動脈與奇靜脈之間所有軟組織連同胸導管一起集束結扎,也可包含奇靜脈,結扎后仔細檢查有無胸導管、奇靜脈損傷。

2 結 果

術后發生乳糜胸2例(0.37%),均為弓上吻合結扎胸導管者,均經非手術治療痊愈。

3 討 論

3.1 乳糜胸的預防方法

乳糜胸是食管賁門癌切除術后的嚴重并發癥之一,文獻報道其發生率0.4%～2.6%[1],是由于術中損傷胸導管或其分支引起的并發癥,胸導管和食管解剖關系密切是發生乳糜胸根本原因,其它易發因素有:①中、晚期食管癌,尤其是中上段食管癌,腫瘤外侵粘連,累及胸導管;②弓上和頸部吻合,分離、過弓時容易損傷胸導管;③術者對胸導管的解剖關系不清;④胸導管解剖變異。乳糜胸導致水、電解質和多種營養喪失,低蛋白血癥,機體免疫功能下降和呼吸、循環系統功能衰竭等,可使患者在短期內因全身消耗及衰竭而死亡。一旦發生,處理非常棘手,多數學者主張積極再次手術結扎胸導管[1-2],但再次手術風險大,有一定的手術死亡率,因此,對于乳糜胸必須高度重視,積極主動進行預防,本院2005年6月起開始采取積極措施預防乳糜胸,取得顯著效果。

近年來國內外文獻[1-3]均強調食管癌術中常規結扎胸導管可有效地防止術后乳糜胸,這一觀點已經得到大多數人的認可,但仍然有爭議。有文獻[4]報道,預防性結扎胸導管不能降低食管癌術后乳糜胸的發生率。部分文獻報道[5]認為選擇性結扎胸導管也可明顯降低術后乳糜胸的發生率。根據本組經驗,作者認為結扎胸導管可以有效預防乳糜胸的發生,同時主張食管賁門癌術中應根據吻合部位的不同而區別處理胸導管。乳糜胸大多數發生于中上段食管癌行弓上或頸部吻合術后[6],由于在主動脈弓水平胸導管解剖位置發生變化、移行,受主動脈弓的遮擋,不能直視下操作,在游離食管、過弓時最易損傷主動脈弓后和食管上三角區處之胸導管,且損傷后難以發現,選擇性結扎胸導管時可能發生判斷失誤而遺漏部分胸導管損傷患者,導致乳糜胸,所以對于弓上、頸部吻合者,應該常規結扎胸導管。而弓下吻合者很少發生乳糜胸,由于創傷范圍小,暴露清楚,不易損傷胸導管,且損傷后容易發現,可行選擇性結扎胸導管。

3.2 結扎胸導管的操作技巧與體會

胸導管的解剖變異較多,但胸導管起始端在第8胸椎與第1腰椎之間多為單一主干[1],解剖變異相對較少,位置相對恒定,便于暴露和手術操作[7],在此部位結扎胸導管,即低位結扎胸導管的可靠性高。胸導管解剖變異有單干、雙干、分叉及右位、左位等結構[8],為了保證將胸導管主干及所有分支均結扎在內,應該將脊柱前方主動脈和奇靜脈之間的所有軟組織(包括胸導管及周圍結締組織、椎前筋膜、胸膜甚至奇靜脈),一起集束結扎[3],周圍組織可起到保護、包裹作用。相反,如果單獨尋找、分離、結扎胸導管,容易遺漏或者損傷胸導管及其分支,胸導管壁薄、質脆,如果沒有周圍組織保護、包裹,可能發生結扎線割裂胸導管,且術后近期遠側管內壓力驟升,可能造成胸導管自發性破裂而導致乳糜胸[9]。作者體會,關鍵是要確實做到低位、集束結扎胸導管;在胸導管結扎過程中,要避免反而損傷胸導管的情況發生,用Mixter鉗緊貼主動脈和脊柱鈍性分離操作既順手又安全;文獻強調結扎胸導管時游離段不超過1～2 cm,以免損傷胸導管及其側枝,作者認為操作時不需要游離,只需鈍性分離出一個細小隧道,能通過鉗尖,帶過1根7號絲線即可,把損傷降低到最小程度;打結時盡量靠下結扎,即使通鉗時損傷胸導管,靠下結扎亦可以將損傷處結扎封閉;結扎時要松緊適度,防止胸導管結扎不嚴密,切忌用力過猛,結扎線不可過細,以免縫線割裂胸導管;如果結扎確切的話,只需單處結扎即可,無需多處結扎;如果懷疑首次結扎不完全或者有損傷,應該向更低位置分離、結扎;作者認為結扎胸導管不宜使用縫扎法,由于縫合針的形狀、角度和方向的原因,縫扎方法不能將局部軟組織完全包括在內,容易遺漏或者損傷胸導管和其分支,導致預防效果不可靠。

3.3 結扎胸導管失敗的原因和對策

結扎胸導管失敗可能有以下原因:①胸導管的解剖變異,結扎時遺漏胸導管或其分支;②在結扎胸導管的過程中反而損傷胸導管;③結扎位置過高;④結扎線切割胸導管;⑤胸導管自發性破裂。本組結扎胸導管后仍并發乳糜胸2例,經保守治療痊愈,分析原因可能為早期技術不太熟練,結扎時遺漏或者損傷細小胸導管分支所致。作者認為,只要確實做到低位、集束結扎,規范操作,提高結扎的可靠性和安全性,以上這些原因多可避免。

本組結果顯示結扎胸導管術后乳糜胸發生率顯著降低,效果顯著。預防性結扎胸導管,可以解除術者對乳糜胸的的后顧之憂,術中保證腫瘤切除范圍,大膽使用電刀,并不增加手術創傷,不延長手術時間,沒有明顯的不良影響,且結扎胸導管后即使發生乳糜胸,術后乳糜胸的量不多,保守治療短期多可痊愈[11],與乳糜胸對病人的傷害相比,結扎胸導管預防乳糜胸是利大于弊,值得提倡。

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