運用MIPPO技術治療脛骨平臺骨折

夏 炎,王樹金,李云龍,王遙偉,邱夕定,孔丹輝

(南通大學醫學院附屬丹陽醫院,江蘇丹陽,212300)

脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折,往往伴隨著高能量損傷,骨折常呈粉碎性,還累及干骺端甚至骨干,并且常伴有嚴重軟組織損傷。常規的手術治療往往需要較大的切口來暴露,軟組織和骨膜剝離較多,影響骨折的愈合,且術后膝關節粘連、僵硬等并發癥發生率較高,微創經皮鋼板內固定技術(MIPPO)[1]可盡量減少軟組織剝離,避免血供的破壞,并能起到骨折長期穩定固定作用。本科2005年11月～2008年5月采用MIPPO治療脛骨平臺骨折40例取得良好療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例,男 26例,女 14例,年齡 18～75歲,平均45歲。致傷原因:車禍傷25例,重物砸傷7例,墜落傷 3例,擠壓傷5例。按Schatzker等[2]分類:Ⅲ型(外側單純中央壓縮骨折)10例,Ⅳ型(內側平臺骨折)5例,Ⅴ型(雙髁骨折)12例,Ⅵ型(單髁或雙髁及關節面骨折伴干骺端與骨干分離例)13例。合并內側副韌帶損傷12例,外側副韌帶斷裂3例,前交叉韌帶斷裂3例,半月板損傷17例。采用鎖定鋼板16例,普通解剖鋼板24例。

1.2 治療方法

骨折復位與內固定:根據術前X線片和CT所確定的骨折Schatzker類型選擇手術方案及內固定方式。手術取膝關節外側切口,切口起于脛骨外側平臺中點處,然后斜向前下方,止于脛骨結節外側緣,直視下探查并確定骨折塊的數量、位置、縱向塌陷與橫向壓縮等情況,確定骨折復位的參照平面。于平臺下方3 cm開一骨槽,插入骨撬,緩慢而小心地向上撬起關節骨折塊,使關節面平整,用克氏針臨時固定。如果中央塌陷,用骨刀先開門將外側骨塊掀開再將塌陷處撬起克氏針固定。骨缺損處用自體髂骨或異體骨填充。經C形臂X線機透視復位滿意后,用骨膜剝離器于深筋膜下骨膜外分離軟組織,形成一隧道。將解剖型鋼板或鎖定板沿骨膜表面插入隧道,再次透視驗證骨折復位及鋼板呈放位置滿意后,以皮外相同鋼板為參照,在隧道下端做小切口進行遠端螺釘固定。一般骨折兩端各擰入3枚螺釘即可達到有效固定。髁劈裂可先用1枚拉力螺釘固定再用鋼板固定。雙髁骨折及合并干骺端骨干分離的骨折(Ⅴ型,Ⅵ型)一般先輔以內側切口,先作內側復位后再在外側予以鋼板固定。如合并半月板損傷行局部切除術或全切術。ACL止點處斷裂用鋼絲經骨隧道固定于脛骨結節內側,實質部斷裂則二期重建。外側副韌帶損傷行修補縫合,內側副韌帶損傷可予以石膏外固定3周。最后經C形臂檢查復位固定滿意后徹底沖洗依層關閉切口并放置引流。

術后處理:術后切口常規放置引流,加壓包扎1周,以減少皮下積血及傷口腫脹,1周后行持續被動活動(CPM)膝關節功能鍛煉,一般在術后6～8周X線片見到骨痂生成或骨折線模糊開始扶拐逐漸負重行走。

2 結 果

本組40例獲得隨訪,隨訪時間8～20個月,平均14.5個月。全部骨折均臨床愈合,平均愈合時間10周。切口淺表感染2例,經換藥后愈合,未出現切口愈合不良、深部感染和術后骨筋膜間隔綜合征等早期并發癥,也未出現膝關節內、外翻畸形。平均關節活動度為屈曲 95度 (70～120°)。療效按Merchant等川的評分標準,優 23例,良13例,中2例,差2例,優良率90%。

3 討 論

脛骨平臺區域是由很薄的皮質骨包繞大量的松質骨形成,由于生物力學的影響,受到壓力和剪切力擠壓或撞擊容易產生骨折或塌陷[3]。在膝關節脛骨平臺的骨折中,外側平臺較內側平臺發生骨折的機率高。其原因是脛骨正常情況下存在外翻角,且內側脛骨平臺較外側堅硬,內側平臺的骨折需要較大的暴力,如內側平臺發生骨折,常伴有外側平臺骨折,常合并膝關節其他骨結構或支持結構損傷[4]。治療的目標是恢復正常的力線,達到關節面的解剖復位。而非解剖復位,不僅影響骨折愈合,同時又影響關節表面軟骨修復,并引起膝關節畸形、關節不穩、骨性關節炎和關節僵硬等不良后果[5]。近年來,隨著各種影像及導航系統及骨科器械的更新,微創理論的發展及臨床經驗的積累,微創手術在脛骨平臺骨折治療中的應用日益廣泛。治療上不但注重骨折的治療,也注意關節韌帶、半月板等組織的保護和治療[6]。BO認為骨折愈合的主要條件并非一期絕對穩定,而是有活力的骨塊與骨干的迅速連接,因此必須充分保護骨折局部血運。由于脛骨近端前部軟組織較少,血運相對較差,且手術切口多位于此處,因此局部皮膚軟組織的保護對手術的成敗意義重大[7]。故有限切開、直接或間接復位、生物學固定能有效得保護軟組織血運,是目前脛骨平臺骨折的治療方向。

MIPPO是在生物學固定基礎上(BO)發展起來的一種新型鋼板固定法。其核心內容包括以下幾個方面:①保護骨愈合的生物學環境,特別是骨折端周圍的血運。②運用“內支架”概念進行骨折固定,用普通解剖型或鎖定鋼板對骨折行橋接固定。③利用肌腱復位作用及間接復位技術進行骨折復位。Krettek等[8]從臨床上證實了肌下接骨板的插入和經皮螺釘固定技術的安全性,手術沒有產生血管神經并發癥,MIPPO技術包括骨折遠端小切口,接骨板皮下或肌下插入,避免了術中皮瓣和骨膜及軟組織的廣泛剝離,保持了骨折部位相對穩定的生物內環境,有利于傷口及骨折的正常愈合。從本組結果來看,此方法的優點:①手術切口小,恢復快,縮短了住院時間,減輕了患者的痛苦和經濟負擔;②覆蓋于脛骨表面的軟組織剝離范圍小,為脛骨骨折的愈合保證了充足的血供,發生切口延遲愈合的機率低;③膝關節的側方支持帶剝離亦很少,充分維持了關節的穩定性;④最大限度地保留了骨膜,而膜內化骨是骨修復的基礎;⑤內固定堅強,無須外固定,可早期進行膝關節功能鍛煉。

本組16例患者采用鎖定鋼板固定,該系統采用微創插人技術的生物學優勢與多枚成角鎖釘的力學優勢相結合的原理。接骨板形狀與脛骨上段外側輪廓一致,利用膝外側小切口骨膜外插人接骨板,通過導向器鎖定鋼板,具有微創、單雙皮質鎖定及接骨板與骨面間無壓力接觸的特點,對于髓端粉碎骨折也能提供穩定固定。作者發現鎖定螺釘對平臺后內側粉碎骨塊固定不夠堅強,而且對髁間分離拉力作用不如半牙松質骨螺釘,但是如果在用鋼板固定之前先用半牙松質骨螺釘固定骨折塊再上鋼板也能起到很好的效果。在植入螺釘時,即使鋼板與骨面很相符,也不可能完全一致,故應先在中遠端滑動孔打入1枚螺釘,使鋼板與脛骨靠緊,再打入平臺的鎖定螺釘,以免因杠桿作用將平臺撬起。

綜上所述,應用MIPPO技術微創植入鋼板是治療脛骨平臺骨折的一種安全、有效的生物學固定方法,具有創傷小、骨折固定可靠、骨折愈合快、手術并發癥少的優點。但是其間接復位不能在直視下觀察復位情況,對局部解剖及復位技術要求更高,更多需依賴C形臂透視或借助體外測量等。

[1]Prerren SM.The technology of minimally invasive percutane-ous osteosynthesis(MIPO)[J].Injury,2002,33(1 suppl):6.

[2]Schatzker J,Tile M.The rationale of operative fracture care[M].Barlin:Springer Verlag,1987:279.

[3]王歐,茅治湘,王全明.頂撬植骨內固定治療脛骨平臺壓縮性骨折[J].臨床骨科雜志,2000,3(4):305.

[4]張殿英,付中國,姜保國.AO技術治療脛骨平臺骨折療效探討[J].中國矯形外科雜志,2001,8(5):253.

[5]Weigel DP,Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau.Kneefunction after longer follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(9):1541.

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[7]王樹金,邱錫定,陳建紅,等.復雜脛骨平臺骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(3):257.

[8]Krettek C,Muller M,Miclan T.Evolution of minimally inva-sive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)in the femur[J].Injury,2001,32(3 suppl):14.