小切口保護肛墊加側切術治療環狀痔118例

周運添,林俊平

(廣東省惠東縣人民醫院普外科,廣東惠東,516300)

環狀痔包括Ⅲ、Ⅳ度環狀內痔和環狀混合痔,是肛腸科疾病中常見但又是難治性疾病之一[1]。探索一種既能徹底消除臨床癥狀,又能保護正常的肛管生理解剖結構的手術方式是目前治療環狀痔的研究方向,2003年1月～2009年6月作者采用小切口保護肛墊加側切術治療環狀痔118例,取得了滿意的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

本組118例患者中男69例,女49例。年齡23～74歲,平均 48歲,病程 3～42年,平均 7.8年。其中伴有肛裂20例,合并肛門濕疹6例,并發慢性失血性貧血3例。

術前準備:術前常規準備及清潔灌腸,采用骶管麻醉,取截石位。常規消毒鋪無菌巾單,擴肛、肛內括約肌充分松弛后查清內痔部位,數量以及齒線上下肛管、肛緣的病變關系有無合并直腸黏膜松弛脫垂。設計手術切口。設計好痔核分段及保留皮橋黏膜橋的部位與數量,一般保留3～4條肛管皮橋黏膜橋,每條肛管皮橋的寬度不小于0.5 cm。

小切口切剝外痔:選擇相對嚴重的痔體;鉗夾肛緣部分提起并向對側牽拉,充分暴露相應外痔,用尖刀在外痔部分作狹長“V”型切口至肛緣[2],然后提起切除外痔部分,在肛緣至齒線范圍,將相鄰兩痔體分葉間用剪刀向齒線方向剪入至正常皮膚黏膜外,用組織鉗提起切口皮緣下曲張靜脈團,用組織剪分別潛行剝離至平整,用艾利絲鉗提起并適當向外牽拉已切除外痔痔體以暴露內痔,用組織鉗呈柱狀鉗夾內痔突起處,鉗夾痔核上正常黏膜的1 cm處,用10號絲線貫穿縫扎,結扎點應盡量偏上,后加強結扎一次。在結扎線外的0.5 cm處,切除痔核殘端。同法處理其他內外痔。

側切術:用左手食指伸入肛內,捫清括約肌位置后,在7點位距肛緣1 cm處放射狀切口長約1 cm,用中彎血管鉗由切口經括約肌間溝在皮下與內括約肌間向上分離至齒線,退血管鉗回括約肌間溝,在內括約肌外側分離至齒線,向上向內用力,將內括約肌挑出,直視下切斷,縫合切口1～2針。作仔細檢查創面有無活動性出血,肛管狹窄及切口皮緣內、外翻情況。無異常后,肛內填塞油紗條,無菌紗布加壓包扎,以防滲血和水腫。

術后處理:手術后控制排便2天,半流質飲食,2天后恢復正常飲食;適當應用對大腸桿菌和厭氧菌有效的抗生素;盡量保持局部創面干潔,有分泌物和排便后用0.5%安多福溶液擦凈并常規換藥,0.5%安多福紗布覆蓋創面;堅持便后用1/5 000 P.P熱水坐浴,每次20～30 min,及時清潔創面并更換敷料,直至傷口愈合。

結果:本組118例全部臨床治愈。術后愈合時間9～23 d,平均15 d。術后3月、6月、1年隨訪,均未出現排便困難,肛門外觀平整,指診肛管收縮舒張功能正常,未觸及肛管緊縮環及肛門狹窄。

3 討 論

現代概念認為,痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊的病理性肥大[3],向外移位形成的團塊。治療原則是主要根據癥狀,對于沒有癥狀的痔即使很大也不一定是治療指征,反之,痔雖小但有發生嚴重合并癥的危險時,則必須治療。痔病的治療方向正趨于微創性、生理性、科學性。治療的重點在于保留正常的肛墊,維持完善的肛管自制功能,并要達到根除痔的臨床癥狀的目的[4]。

痔的產生是因為肛墊的靜脈叢受諸多肛管高壓因素的影響,如靜脈病理性擴張,長期站立、便秘、妊娠、前列腺增生、門脈高壓等,靜脈叢血液回流障礙,淤滯及微血栓形成,血管擴張融團形成痔病。Ⅲ、Ⅳ度內痔痔核極易脫出,長期的內痔脫出易導致肛門括約肌松弛,收縮無力致脫出的內痔回縮困難;而內痔長期反復脫出,受肛門或內褲等外界機械摩擦刺激,常引起組織增生、水腫膨大而使其還納更加困難,形成惡性循環,發展后多成混合痔,并不斷加重最后形成重度痔病,特別是Ⅲ、Ⅳ度環狀痔常與大便習慣不良互為因果,伴發盆底松弛綜合癥或盆底痙攣綜合癥。國內學者在肛墊理論的指導下,對痔的傳統手術方法作了大量的改進,但目前在環狀痔的治療中,仍存在著保留肛墊和根除癥狀的矛盾[5]。我們在臨床工作中,對傳統外剝內扎手術進行改進,采用小切口保護肛墊,切側切術治療環狀痔,有效地避免傳統外剝內扎手術術后漏液漏氣、創面大、創緣水腫及括約肌痙攣等并發癥。

該術式外痔的處理貫徹小切口、肛門整形,恢復肛門外觀的平整度,同時盡量減少齒線損傷的原則[6]。采用肛緣外狹長“V”型切口,潛行剝離皮下曲張靜脈團或血栓,此種切口不但可以達到明顯減少肛周、肛管皮膚的破壞、減少術后水腫,縮短愈合時間及術后瘢痕狹窄,也可有效減少齒線的損傷,使術后直腸肛管的生理功能更接近正常。側方內括約肌切斷術,可使肛管擴張,降低肛管壓力,緩解內括約肌痙攣。將微創整形及側方內括約肌切斷術原則引入肛腸手術中可達到滿意的臨床療效[7-9]。內痔處理采用彎鉗鉗夾內痔最為突起的部分而不是整個突起的基底部,盡量保留兩側尚未被損害的肛墊。鉗夾時根據內痔脫垂的程度可一并鉗夾突起內痔上方的正常直腸黏膜1～2 cm,使整個鉗夾范圍呈柱狀,沿柱狀上1/3處進針,“8”字縫扎,加強上提力量。

[1]Thomson W H F.T he nature of hemorrhoids[J].Br J Sury,1975,62(7):542.

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