心房顫動、腦栓塞患者抗凝治療的現狀

王津生

(河南省新鄉市中心醫院心內科,河南新鄉,453000)

心房顫動(房顫)是常見的心律失常,在治療房顫和房顫致腦栓塞患者時,能否正確給予抗凝治療,仍是一個嚴峻的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省新鄉市2008年1月～2009年12月心內科、神經內科的住院患者,共14 075例,年齡35～86歲,平均67.2歲;其中心內科5 895例,因房顫或合并房顫住院的患者524例,抗凝治療66例;神經內科8 180例,在3 193例腦梗塞患者中,合并房顫的197例,腦栓塞65例,抗凝治療11例。

1.2 方法

根據2008年美國心臟學會/美國心臟協會/美國內科醫師協會和美國胸科醫師學會第8次會議(ACCP)抗栓和溶栓指南,對786例房顫患者進行危險因素分層。

2008年美國心臟學會/美國心臟協會/美國內科醫師協會和美國胸科醫師學會第8次會議(ACCP)抗栓和溶栓指南提出的危險因素有:低危因素:女性、年齡65～75歲、高血壓、甲亢;中危因素:年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、LVEF≤0.35、糖尿病;高危因素:既往有腦卒中或TIA病史、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜。

美國腦血管意外危險因素(CHADS2)評分對房顫患者進行分層:心力衰竭、原發性高血壓、年齡>75歲、糖尿病各為1分,腦血管意外或短暫性腦缺血發作病史2分。積分越高,腦卒中的發生率越高。

2008年美國心臟學會/美國心臟協會/美國內科醫師協會和美國胸科醫師學會第八次會議(ACCP)抗栓和溶栓指南均推薦:患者沒有危險因素CHADS2評分為0分時只需服用阿司匹林(81～325 mg/d);CHADS2評分為1分時可選擇使用阿司匹林或者華法林;CHADS2評分≥2分時則推薦使用華法林。使用華法林時INR應維持在2.0～3.0,對于華法林有禁忌證的患者,可以使用阿司匹林口服(81～325 mg/d)。

最后明確需應用華法林的房顫患者共588例,其中腦栓塞患者65例。

2 結 果

2.1 慢性房顫與病因的關系

統計資料顯示慢性房顫的病因為高血壓(55%)、冠心病(43%)、糖尿病(30%)、風濕性心臟瓣膜病(19%)、心肌病(3.3%)、其他(5.2%)。

2.2 危險因素分層

根據房顫患者的危險分層和抗凝治療的指征,需應用華法林的房顫患者共588例,其中心內科住院患者326例;神經內科住院患者197例,腦栓塞患者65例。

2.3 腦栓塞

腦卒中患者中,房顫導致的心源性栓子脫落造成腦卒中者65例,在神經內科治療后雖然肢體基本功能有所恢復,但致殘率還是相當高。另有4例頻繁發作的陣發性房顫患者,也發生了腦栓塞,導致嚴重的智力、肢體功能障礙。

2.4 抗凝治療

在心內科住院的房顫患者中,得到抗凝治療的88例,僅占27%;而在神經內科只有極少數患者47例占腦栓塞患者的18%,給予了抗凝治療。大多數患者僅僅給予抗血小板治療。

3 討 論

房顫是最常見的心律失常之一,它已成為新世紀人類心血管疾病中面臨的一大流行疾病,其患病率將日益增高,且隨著年齡的增長而增高。房顫不但對心功能有影響,血栓性栓塞導致的缺血性腦卒中更是主要的臨床危害,慢性房顫患者缺血性腦卒中年發生率為5%,房顫導致的腦卒中占全部腦卒中的10%～15%。房顫可使各年齡段腦卒中的危險增加4～5倍。

房顫是腦卒中的獨立危險因素。在腦栓塞的病因中,房顫所致的心源性栓子占腦栓塞60%～75%,是缺血性腦卒中各型中預后最差的類型,病死率較高。Vemmos等[1]研究顯示,心源性腦栓塞院內病死率為15.2%。而且2/3腦栓塞的復發是在首次腦栓塞發生后的1年之內[2]。我國住院患者房顫的腦卒中患病率24.8%,且有明顯的隨年齡增高趨勢。80歲以上腦卒中患病率高達32.8%[3],中國人群流行病學調查中房顫并發卒中的發生率為12%[4]。因此預防腦卒中發生的抗凝治療應成為房顫患者常規治療的重要組成部分。

已有大量循證醫學證據證實:對房顫患者進行以華法林為主的抗凝治療能有效預防腦卒中并發癥,可以使卒中危險降低68%,死亡率降低33%,復合終點事件(腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡)減少48%;阿司匹林使缺血性腦卒中發生率降低36%。抗凝治療可有效預防重度腦卒中的發生;華法林對所有不同嚴重程度的患者療效是一致的,抗凝治療是比較安全的,尤其是INR≤3.0時。甚至建議房顫患者,即便恢復了竇性心律,但存在腦卒中危險因素者,同樣應堅持抗凝治療。抗凝的華法林和抗血小板的阿司匹林成為房顫患者抗血栓治療的常用藥物。

盡管房顫患者可以從抗凝治療中獲益,但現狀不容樂觀。有調查數據提示:我國房顫患者華法林的服用率極低。2003年～2006年間我國進行的幾項調查顯示華法林服用率1.7%～6.6%[5]。從2008年1月～2009年 12月河南省新鄉市中心醫院的房顫患者所接受的治療來看,在心內科住院的524例房顫患者中,根據房顫患者的危險分層和抗凝治療的指征,需應用華發林的房顫患者共326例。得到抗凝治療的有88例僅占房顫患者的27%。而在神經內科腦梗死伴房顫的有197例,房顫致腦栓塞住院治療的65例,得到抗凝治療的僅47例,占房顫患者的18%。大多數患者僅僅給予了抗血小板治療。另有4例陣發性房顫患者發生了腦栓塞,分析原因與陣發性房顫的頻繁發作有關,國外前瞻性研究證實陣發性房顫栓塞發生率與慢性房顫并無明顯差別[6],主張陣發性房顫患者也應采用華法林進行有效的抗凝治療。所以頻繁發作的陣發性房顫也應給予正規的抗凝治療,并給予足夠的重視,否則發生腦卒中的幾率將大大增加。

據目前國情,盡管大多數老年房顫患者華法林治療的益處大于風險,但因臨床醫生對房顫抗凝治療的重要性認識不足、華法林應用經驗的欠缺、個體劑量差異達20倍左右、治療窗窄、出血風險高、需反復、長期監測凝血指標、起效緩慢、藥理學作用復雜、與多種飲食、藥物有相互影響、(醫生、患者、患者家屬)依從性差、行醫環境差等諸多原因,使華法林的應用受到了很大的限制。為確保華法林抗凝治療的安全性和有效性,目前公認INR是最好的監測指標。高齡是房顫患者發生缺血性腦卒中的危險因素,也是應用華發林出血的獨立危險因素,2004年美國心臟學會/美國心臟協會/美國內科醫師協會曾建議75歲以上老年人INR目標值1.6～2.5。但 2008年ACCP8指出INR目標值<2.0與常規目標值2.0～3.0相比并不能降低顱內出血并發癥,卻使患者暴露于抗凝不足的風險,建議將INR調整在2.5左右,可能是更合理的策略。只有合理應用華法林,才能有效地預防腦卒中和減少出血并發癥的發生。

因房顫所致的心源性腦栓塞是一種可預防性較強的腦血管疾病,在積極防治原發性心臟病的同時,按危險分層進行充分恰當的抗凝治療,對減少心源性腦栓塞的發病率,具有重要意義。房顫導致的腦卒中有較高的死亡率和致殘率,加強預防是重要的公共衛生問題和社會問題,對改善房顫患者的預后至關重要,但腦卒中發生率高,抗凝藥服用率低,是當前面臨的嚴峻局面,所以,提高對房顫并發癥的認識,提高對華法林的熟知程度,對房顫患者按危險因素進行分層,并對高危或高積分者實施規范化抗凝治療,才能真正減少并發癥的發生,提高房顫患者的生活質量。

[1]Vemmos KN,Takis CE,Georgilis K,et al.The Athens stroke registry:results of a five-year hospital-based study[J].Cerebrovasc Dis,2000,10(2):133.

[2]王維治.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2002:130.

[3]胡大一,孫藝紅,周自強,等.中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險因素的病例對照研究[J].中華內科雜志,2003,42:157.

[4]周自強,胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現狀流行病學研究[J].中華內科雜志,2004,43:491.

[5]左惠娟,蘇江蓮,曾輝,等.北京市非瓣膜心房顫動患者日常抗血栓治療現況分析[J].中華醫學雜志,2007,87:2328.

[6]Ghali WA,Wasil BI,Brant R,et al.Atrial flutter and the risk of thromboembolism:a systematic review and meta-analysis[J].Am J Med,2005,118:101.