以化療為主綜合治療進展期胃癌543例

韓少榮，王寶成，畢經旺，史 杰，狄劍時，胡君莉，劉英新

進展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）由于已存在腹腔內播散和/或遠處轉移，大多數患者失去根治的機會，姑息性手術對于AGC的整體療效作用有限[1]。隨著認識的提高和觀念的改變，以化療為主的綜合治療模式逐漸形成，AGC的生存期和生活質量有所改善。本文利用筆者所在醫院建立的醫院病案檢索系統的數據庫資料,分析1998-01～2009-01筆者所在醫院543例可評價進展期胃癌患者的臨床病理因素及在綜合治療模式下的近期療效、中位生存期和生活質量,為臨床提供有益的參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 通過筆者所在醫院運行的醫院數字化病案檢索系統直接檢索1998-01～2009-01的胃癌患者出院病歷，檢索結果導出采用Microsoft Office Excel 2003電子表格應用程序構建進展期胃癌數據庫管理系統，通過調閱數字化病案篩選符合條件的可評價患者。進入數據庫系統的患者都經病理確診,根據國際抗癌聯盟（UICC 2001）最新的TNM分期進行腫瘤臨床分期。所有患者全部隨訪至2009-07止，失訪當死亡計。

1.2 研究方法 分別收集記錄患者的性別、年齡、腫瘤部位、手術方式、病理類型及分化程度、TNM分期、化療方案及完成情況、有無3～4度毒副反應、近期療效、生存期、生活質量評估等臨床資料。對手術治療按手術切除范圍大小和消化道重建方式分為全胃切除和/或聯合臟器切除、部分胃切除、改道/剖腹探查等三組進行比較。對接受化學治療患者按不同的方案和化療強度分為強烈化療 （high-intensity chemotherapy）和非強烈化療（weak-intensity chemotherapy）兩組進行比較；其中強烈化療包括三藥聯合或含紫杉類、伊立替康的兩藥聯合方案，并且頻率為每2～4周重復、完成4周期以上的化療；非強烈化療包括其它兩藥聯合或單藥方案，頻率為每6周以上重復、完成3周期以上的化療，以及其它不完整的化療。

1.3 近期療效 按WHO實體瘤多個臟器腫瘤客觀療效的判定標準，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）、進展（PD）。化療毒性反應按照WHO的化療藥物常見毒副反應分級標準進行分級。

化療耐受性評價標準：分為耐受良好（完成4周期以上強烈化療、未出現3～4度毒副反應或出現后治療恢復好）、可耐受（完成4周期以上非強烈化療、未出現3～4度毒副反應或出現后治療恢復好）、耐受差 （完成3周期以下非強烈化療、出現3～4度毒副反應并且治療恢復差）。

生活質量（QOL）評價標準：良好（滿足a、能維持適當的飲食量b、能做到日常的正常活動c、無明顯吞咽困難d、體重保持不變等4項標準）、尚好（能維持正常的日間活動，營養狀況尚可）、差（需做2個以上的吻合擴張手術，只能依靠空腸造口插管維持營養狀態，或復發多次住院者）。

1.4 統計學方法 應用 EXCEL軟件記錄數據；以SPSS 13.0統計軟件對數據進行處理，采用 Cox回歸模型進行預后因素分析。

2 結 果

2.1 一般資料分析 543例可評價進展期胃癌患者中，男423例，女120例，男女之比為3.5∶1.0。 年齡21～86歲，平均53歲。全組患者均為病理學確診的Ⅳ期進展期胃癌，其中局部晚期最常見，T4N1~3M0+T1~3N3M0占62.06%，有遠處轉移的T1~4N1~3M1占37.94%。遠端胃癌343例，占63.17%，近端胃癌178例，占32.78%，彌漫型胃癌22例，占4.05%。接受手術治療189例，占34.81%，其中全胃切除和/或聯合臟器切除21例，部分胃切除129例，改道/剖腹探查39例，未接受手術治療354例，占65.19%。接受化學治療476例，占87.66%，其中強烈化療165例，非強烈化療311例，化療方案包括傳統方案（EPI/ADM/米托蒽醌+CDDP+5FU/HCPT/FUDR/MMC，卡莫氟/UFT等）和新藥方案（紫杉醇/多西紫杉醇/伊立替康+CDDP/OXA+CF5FU/替加氟/卡培他濱/替吉奧）。

2.2 近期療效 全組患者CR 25例占4.6%，PR 165例占30.39%，SD 277例占51.01%，PD 76例占13.99%。

2.3 化療耐受性和生活質量 化療耐受良好及可耐受患者409例，占接受化療者85.92%以上；化療耐受性差患者67例，其中全胃切除者19例。生活質量良好及尚好患者352例，占全組64.82%；生活質量差患者191例，其中行全胃切除、聯合臟器切除和改道手術者55例。

2.4 生存分析 全部患者分為A組（強烈化療組，n=165）、B組 （非強烈化療組，n=311） 和C組 （未化療組，n=67），按Kaplan-Meier法進行生存分析。A、B、C組的平均生存期分別為17.29、16.34、9.14個月，95%可信區間分別為（16.34，18.25）、（15.70，17.01）、（8.07，10.20）；A、B、C組的中位生存期分別為16.10、15.90、9.00個月，95%可信區間分別為（14.98，17.01）、（15.22，16.78）、（6.85，11.15）。 水平間的整體比較：3種檢驗統計量的P值均<0.01，說明三組患者的生存期有統計學差異；進一步作水平間的兩兩比較：A組與B組之間無統計學差異（P>0.05），而A組與C組之間（P<0.01)、B組與C組之間（P<0.01）均有統計學差異。

3 討 論

近幾年多項研究報道認為，對于進展期胃癌，即使在胃癌根治術中采用更廣泛的淋巴結清掃術也不能改善患者的生存率，多數患者最終死于復發或轉移[2]。進展期胃癌的治療依然棘手，難以治愈，預后很差，5年生存率<10%，中位生存期僅6～9個月。因此，化療就成為不能手術及手術后復發者的主要的治療方法。研究表明，胃癌是化療比較敏感的惡性腫瘤，全身化療可提高生存期，提高患者的生活質量[3]。本文通過對543例進展期胃癌患者這組大宗臨床患者資料進行回顧性分析證實了這一點。

不可否認，如果患者全身情況能耐受手術、沒有廣泛的遠處轉移、局部解剖條件尚允許，應盡力進行根治性切除。但切除范圍過大的手術肯定要嚴重影響患者的消化道生理功能和生活質量，化療耐受性差，往往無法完成術后化療，其中位生存期反而縮短[4]。筆者提倡個體化治療的原則，對于無根治性切除可能的患者應放棄姑息性的全胃切除術或擴大根治術，轉向化療為主的模式或圍手術期綜合治療模式。

此外，本文結果強烈化療和非強烈化療的MST之間無顯著性差異，提示不一定強烈的化療才能改善生存，溫和化療也能收到相近的療效。如果根據個體差異，在不同的治療階段靈活選用不同的方案，可能會在保證療效的同時更好地兼顧患者的生活質量了。

[1]孫 燕，周際昌.臨床腫瘤內科學手冊[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2007.480-482.

[2]Liu KJ，Atten MJ，Donahue PE，et al.Extended lymphadenectomy for gastric cancer:results in a teaching hospital.Am J Surg，2002，68:365-371.

[3]Gockel I，Pietzka S，J unginger T.Quality of life after subtotal resection and gastrectomy for gastric cancer[J].Chirurg，2005，76(3):250-257.

[4]季加孚.進展期胃癌外科治療模式的轉換[J].中華醫學雜志，2005，85(30):2091-2093.