高血壓性腦出血微創術治療現狀

于兆昂，崔元孝，田 敏，張清華

高血壓性腦出血 （hypertensive cerebral hemorrhage）是臨床上的常見病，占所有腦卒中的15%，在30歲以上的成年人中，男性發病率為47/10萬，女性為34/10萬[1]。致殘率及病死率均比較高，是醫學上亟待解決的難題。病死率高的原因之一是急劇形成的顱內血腫直接壓迫周圍的腦組織導致腦水腫甚至腦疝。因此，及時清除血腫解除其對正常腦組織的壓迫,降低顱內壓成為搶救腦出血的有效方法之一。顱內血腫微創清除技術（簡稱微創術）的直接作用就是迅速減輕血腫壓迫,降低顱內壓。以最微小的損傷和最快的速度清除血腫[2]，這種術式更體現了現代顯微神經外科治療高血壓腦出血的理念。

1 高血壓性腦出血的發病機理及治療原則

腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH)分為原發性和繼發性。導致原發性腦出血（primary brain hemorrhage）最主要的危險因素是高血壓和淀粉樣腦血管病。大約60%~70%的原發腦出血患者有高血壓[3]，是成年人發生腦出血的最重要的獨立危險因素[4]。長期高血壓可促進深穿支動脈血管壁結構變化，發生動脈瘤。目前普遍認為，微動脈瘤或小阻力動脈脂質透明變性節段破裂是ICH的原因[5]。最近幾年學者們對其病理生理的認識發生了很大改變，認為出血是持續性的，血腫在癥狀開始后的幾個小時之內持續擴大，在此期間患者的凝血指標可能在正常范圍內[6]，其血液動力學的改變也不明顯[7]。血腫周圍出現腦損傷，血腫的擴大、血腫周圍水腫的形成與發展和炎癥反應等對腦出血的預后產生影響[8]。故對腦出血的治療原則是脫水降顱壓，減輕腦水腫；調整血壓；防止繼續出血；減輕血腫造成的繼發性損害，促進神經功能恢復；防治并發癥。腦出血分內科治療和外科治療。內科治療主要采用藥物治療，又稱保守治療。外科治療的主要目的是清除血腫，降低顱內壓，挽救生命，盡可能的早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。外科治療包括開顱血腫清除及微創穿刺血腫清除。研究表明開顱血腫清除術與內科保守治療比較，治療的效果無明顯的差異[9]。微創清除術因其采用局麻，手術時間短，損傷小[10]，特別對年老體弱、一般情況差的患者非常適用，因此適應證廣，但目前尚無統一意見。一般認為，①腦葉出血≥30 ml；②基底節區出血≥30 ml；③丘腦出血≥10 ml；④小腦出血≥10 ml；⑤腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄形性腦室積血者;⑥顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現嚴重神經功能障礙者，都是手術適應證[11]。從臨床癥狀判斷，患者處于昏睡、淺昏迷但無腦疝或腦疝早期、意識進行性加重、內科治療無好轉均應考慮手術。目前對高血壓腦出血的手術時機尚有分歧。Zazulia等[12]認為早期階段患者出現病情惡化是由于血腫增大引起，因此，盡早采取手術清除血腫以解除占位效應，降低顱內壓，減輕腦水腫。基于以上觀點，主張在發病后6 h內采用顱內血腫微創清除技術治療，盡早解除腦脊液循環梗阻，緩解顱內壓力，以維持生命體征平穩，防止腦疝發生。但有的學者認為有大約0.8%~3%腦出血患者不是一次性出血，而是逐步出血，6 h以內有仍有繼續出血[10]，超早期手術后再出血的發生率高。24 h后血腫周圍的腦組織可發生不可逆的繼發性腦損傷，即使患者能夠僥幸渡過出血的打擊而生存，腦功能的恢復也會受到影響，如能在繼發性腦損傷之前清除血腫，神經功能可望獲得較好恢復。因此，手術應在發病后6~24 h進行，這樣既可減少術后再出血的可能，又能在腦組織發生不可逆的損傷之前清除血腫，達到較好的神經功能恢復。

2 血腫穿刺的定位方法

血腫穿刺點準確定位是穿刺成功的關鍵，原則是在血腫距頭皮最近、無大血管、無重要功能區的部位，以防止穿刺意外出血和功能損傷。定位的方法有多種：①CT下直接立體定向：根據CT片，確定血腫的顱表定位，一長一短廢用腦室引流管作頭皮標記并行CT掃描，選定最佳穿刺層面（一般為次低層面），根據頭皮標記標出最佳穿刺點，將靶點設定在血腫后1/3處，較小的血腫可設在中心，利用CT游標計算進針深度及角度[13]，此種方法在CT下直視進行，可隨時了解血腫抽吸情況；②利用CT片確定血腫位置并計算血腫大小（多田公式：血腫量=血腫長×寬×層面×π/6），選取最大層面（n）為血腫中心，分別測量血腫中心距前額和顳部的垂直距離（I，h），其中n和I用以確定頭皮的穿刺點，h為進針深度[14]；③根據頭顱CT片首先以最大血腫的影像層為準：測出距基線（OM線）的高度，在顱表面劃出與OM線平行的層面線，再求得該層面血腫與顱骨外板的實際距離，用直角尺量出這一距離與層面線相交（要求直角尺一臂必須與矢狀中線平行），交點即為穿刺點，為更精確測量血腫側前正中線距該層面血腫中心的周徑，于顱骨表面進行測量，取兩交點中點為穿刺點，原則上血腫中心距頭皮的距離為穿刺深度，并以此確定穿刺針的型號[15]；④根據CT結果，采用“L”形網板定位[13]：此種定位方法準確，操作方便，節省時間，在基層醫院由于受條件限制，第二及第三種方法比較常用。血腫的抽吸和引流是微創治療技術的關鍵部分，血腫抽吸的量是否合適，引流是否徹底直接影響患者的預后。根據確定的穿刺點，穿刺針電鉆帶動下，穿透顱骨，針尖刺破硬膜后，拔出針體，放入鈍頭的針芯，緩慢推至血腫腔，接側管并拔針芯，可有陳舊性血液流出，擰上蓋帽，側管接注射器抽吸，抽出液態血腫，一般第一次清除血腫量的20%~50%，不超過70%，以防止因吸出血腫量過多，使局部壓力驟然下降而出現腦疝等。血腫液態部分清除后，擰下蓋帽，插入針形血腫粉碎器，每次緩慢推注10 ml血腫沖洗液，沖洗血腫半固態部分，沖洗時抽出量不得少于注入量，抽吸力量不易過大，防止負壓過高引起再出血或進入空氣。沖洗至流出液變清后，注入血腫液化劑2~3 ml，關閉引流管1~3 h后開放引流，2~3次/d，術后7 d內多次復查頭顱CT，CT顯示血腫清除90%以上時拔除引流管[11]。顱內血腫微創手術操作簡便、手術創傷小、患者易耐受，配合應用生化酶血腫液化技術，對血腫進行液化引流，能快速清除顱內血腫[8]，降低顱內壓，病死率9.3%，優于相同條件的顱內血腫單純采用內科保守治療48.6%的病死率[16，17]。在急性期能減少并發癥發生率，提高遠期生存質量，降低病死率[18]。由全國腦血管病防治研究辦公室設計方案并組織實施，采用多中心、隨機對照研究方法，對微創穿刺術治療基底節區腦出血（25~40ml）與單純內科保守治療進行了比較，結果顯示，與單純內科保守治療相比，應用微創穿刺血腫粉碎清除術治療基底節區小血腫不增加病死率，并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動能力，降低病殘率[19]。

3 影響預后的因素及再出血的預防處理

微創治療腦出血患者的預后可能與以下因素有關系：①手術時間的選擇：日本學者通過實驗證實，血腫形成后6 h，靠近血腫的腦實質出現壞死，組織壞死則其功能喪失為不可逆，超早期手術（6 h內）可減輕這些組織學變化，盡管這方面還存在一定的爭議，但大量臨床病例表明，超早期手術可能是影響預后的關鍵因素；②血壓控制與再出血：血壓平穩是治療成敗的關鍵因素之一，血壓控制不穩，可引起患者再出血，使患者遭受二次打擊，一般預后都不好，在治療過程中，血壓快速波動，不但容易引起再出血，還會引起患者其他方面的問題，臨床病例表明，血壓平穩過渡是影響預后的關鍵因素之一；③血腫的大小及部位：多數學者認為出血量>80 ml，因腦組織原發損害及中腦、腦橋上部繼發損害嚴重，一般預后極差，基底節出血可致下丘腦功能紊亂，產生嚴重并發癥，血腫以內囊為主者，一般預后不好，但血腫大小、部位與預后的關系又與手術時機的選擇有關；④并發癥與患者年齡：常見的并發癥有應急性潰瘍、肺炎、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）及播散性血管內凝血（DIC）等，嚴重的并發癥患者，預后都很差，年老體弱者更易出現各種并發癥[17]，在手術過程中及術后如何及時、有效的防治并發癥是影響預后的重要因素，有效的護理可減少并發癥的發生。

有報道術后血腫腔內再出血發生率為4%~16%[16]，是最常見并發癥，影響患者預后，增加病死率[16]。再出血的預防及處理要做到：①術前充分準備，嚴密動態觀察血壓，盡可能將血壓控制在180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，煩躁者鎮靜治療;檢查凝血功能，凝血功能有問題，及時處理；對血腫準確定位，避開血管較豐富的部位；②抽吸最好用5 ml注射器小負壓（0.5~1 ml）抽吸，抽吸過程中應有一定間歇，避免血腫腔內壓力在短時間下降過多；若抽吸液中含有較多腦組織，阻力較大，調整穿刺針方向后情況仍無改善，提示穿刺針可能在血腫邊緣，應停止抽吸，待復查CT后再調整治療;對于超早期手術的患者（6 h內），再出血可能性大，首次抽吸量不宜超過血腫量的1/3，達到緩解顱內壓即可，6 h后手術抽吸量<50%；③在沖洗血腫腔時，不能過快，血腫粉碎針使用要盡量慎重，以避免再次出血；④穿刺針固定不牢需外固定；⑤密切觀察穿剌針側管引流液顏色的變化，引流液由暗紅或黑色變為淡紅色則高度提示再出血，應立即停止抽吸，用腎上腺素生理鹽水反復沖洗止血，然后注入 “立止血”止血；⑥拔管時一定要將塑料針芯插入穿刺針內，然后垂直緩慢拔除；⑧術后嚴密觀察病情變化，再出血嚴重，及時復查頭顱CT，及時采取治療措施，必要時開顱手術，減輕腦組織損害[8]。

4 血清生物學標志物的動態變化在微創治療腦出血中的意義

通過檢測高血壓腦出血患者行顱內血腫微創清除術前后血清生物學標志物的水平，可以探討微創治療術的臨床價值，其動態變化與腦出血患者的病情變化及預后都有著相應的關系。已經證實，S-100β蛋白的水平可以比較靈敏的反應腦損傷的程度，對治療及預后判斷都有指導意義[20]。研究證實，一些血清生物學標志物如IL-6、TNF-alpha、MMP-9、c-Fn等與腦出血后腦水腫的擴大有相關性[21]。此外，腦損傷患者血清轉化生長因子-β1（TGF-β1）可向腦內聚集，進行腦損傷修復，血液中神經元特異性烯醇化酶（NSE）濃度升高預示著神經細胞的損害[22]。高血壓腦出血后細胞因子網絡處于炎癥前狀態，全身各種組織中的TGF-β1向損傷區聚集，導致腦內TGF-β1增加，血液中的TGF-β1減少[23]。血清TGF-β1降低是其向腦內聚集并進行腦損傷修復的結果。高血壓腦出血患者血清NSE水平較對照組增高，是由于高血壓腦出血后神經細胞受損而發生崩解，血腦屏障受到破壞及通透性增加，NSE釋放入體液中致血清中NSE升高[24，25]，血液中NSE濃度升高預示著神經細胞的損害。血清TGF-β1和NSE在不同患者中的表達水平可能反映了腦組織破壞程度的不同。比較微創治療與保守治療過程中它們達到正常水平時間的長短，證明顱內血腫微創清除術能夠促進高血壓腦出血患者的恢復。其動態變化對了解病情變化、判斷預后及識別高危患者都有很大的幫助，從而更好地指導臨床治療。目前，其它的一些生物學標志物在微創術治療腦出血中的研究也在進行中。

總之，微創治療高血壓腦出血，是一種操作簡單、容易掌握、損傷小、安全、療效可靠的方法。臨床應用中，掌握手術適應證、手術時機，熟練手術方法，積極預防處理術后再出血，是提高手術成功率，降低病死率和致殘率的前提。而血清生物學標志物的測定可以證實微創手術能夠更快的促進腦出血患者的恢復，并對了解病情變化、判斷預后、識別高危患者都有幫助。

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