李俊杰臨證辨析肺心病經(jīng)驗(yàn)

溫 霞 曹衛(wèi)宏 李曉林 寧夏中醫(yī)研究院呼吸科(750021)

根據(jù)肺心病臨床表現(xiàn)出來的癥候群,相似于中醫(yī)“喘證”,“肺脹”等證的范圍。依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識,采用中西醫(yī)合參,用中醫(yī)理論重新認(rèn)識,辯證治療,使中西醫(yī)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)更接近,融匯貫通。

肺心病的發(fā)病機(jī)制 陽氣虛弱,復(fù)感六淫,逐漸形成了本病。肺心病的形成多由于久咳、久喘等肺系慢性疾病反復(fù)發(fā)作,遷延日久形成的。由丁久病不醫(yī)或年老體弱,陽氣虧虛(機(jī)體的防御功能與免疫功能下降),肺衛(wèi)之氣虛弱(呼吸道防御功能下降,其中包括淋巴細(xì)胞T、B細(xì)胞),六淫之邪 (細(xì)菌、病毒、煙塵)通過兩個(gè)途徑侵襲人體。一是肺氣虛弱,六淫之邪,隨著呼吸運(yùn)動,直接侵犯出入丁肺臟,肺氣失于宣降而發(fā)病。本病往往伴隨著四季氣候的變化病情時(shí)重時(shí)輕,在炎熱的夏季里,自然界的陽氣蓄積體內(nèi),加之氣候濕潤,發(fā)病較少。若在寒冷的冬季,冷空氣蓄積肺內(nèi),體內(nèi)陽氣被消耗,防御功能下降,發(fā)病率明顯上升。二是肺氣虛弱,衛(wèi)表功能不固。六淫之邪由表及里,肺衛(wèi)之氣被郁而發(fā)病。

由于肺氣虛弱,空氣中的細(xì)菌、病毒隨呼吸運(yùn)動直達(dá)肺腑,逐步對支氣管壁形成了慢性炎癥刺激。由于炎性增生,氣管管腔狹窄。通氣功能逐步下降,肺泡膨脹形成典型的中醫(yī)肺脹臨床表現(xiàn)。

臟腑功能失調(diào),是加重病程進(jìn)展的主因在肺心病的發(fā)病過程中,久病肺虛是肺心病形成的病理基礎(chǔ),導(dǎo)致肺氣脹滿,不能斂降,往往累及心脾腎三臟功能的失調(diào),形成了痰飲、瘀血、水飲等病理性代謝產(chǎn)生。

心與肺同居胸中:心與脈相連,百脈朝會于肺,血脈相通,心主血脈,肺主氣,血液運(yùn)行依靠氣的推動,氣的輸布在脈內(nèi)靠血的營藏,氣血一滯俱滯。肺氣虛可致心氣虛,氣血運(yùn)行無力,血滯于肺內(nèi)。血證論指出:“瘀血乘肺,咳急喘促,鼻起煙煤,口丹色黑”。西醫(yī)認(rèn)為長期肺部疾患,肺內(nèi)產(chǎn)生了高阻高壓的病理狀態(tài),肺內(nèi)循環(huán)受阻,血流緩慢,肺內(nèi)組織水腫,血?dú)饨粨Q下降,形成了缺氧,引起紅細(xì)胞增多,血小板聚集,血液中纖維蛋白原增高,血液粘度增高,造成了循環(huán)功能障礙:心氣虛衰。不能主血運(yùn)血,血液瘀滯,化血為水(下腔靜脈瘀血,腎臟血流緩慢,不利于水鈉排出)。

肺、脾、腎三臟功能失調(diào):主要表現(xiàn)在水液代謝(右心衰竭的全過程中)與氣機(jī)輸布功能失調(diào)兩個(gè)方面。肺脾腎三藏俱虛時(shí),通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、氣化功能失職,水液代謝發(fā)生障礙,水飲內(nèi)生,溢于肌膚,致面浮肢腫等癥。另一方面,肺氣虛損,難以肅降下納于腎,或腎虛攝納無力,臨證出現(xiàn)呼多吸少,氣短難以接續(xù)的表現(xiàn)。

辨證分型論治 陽氣虛弱,復(fù)感六淫型:此類患者多為肺心病緩解期。由于久病喘咳,反復(fù)遷延,陽氣虧虛,肺衛(wèi)之氣虛弱,衛(wèi)表不固,腠理疏松,易于復(fù)感外邪。臨證所見 ,氣短乏力,手足不溫,自汗出,易于感冒等表現(xiàn)。舌質(zhì)淡,脈細(xì)或虛。治宜溫陽益氣固表,方選黃芪桂枝五物湯加減:生黃芪20g,桂枝、百合各15g,白芍、杏仁、甘草各 12g,干姜 10g。本方宜長期服用,增強(qiáng)抵抗能力是防患于未然的基本方。陽氣虛弱隨四季寒熱溫涼不同的氣候特點(diǎn),易于發(fā)病。在春季氣候偏溫,風(fēng)主其時(shí),腠理肺衛(wèi)易被侵襲,臨證所見氣喘咳嗽,咯痰,時(shí)有發(fā)熱,易汗出,舌質(zhì)淡苔白,脈浮。宜宣肺止喘,疏風(fēng)清熱。方選桑菊飲加減,桑葉12g,菊花、荊芥、茯苓15g,杏仁、桔梗、甘草各 10g。在嚴(yán)寒季節(jié)里陽虛之體極易感邪,臨證所見,喘咳氣短,痰多白粘量多,惡寒發(fā)熱、舌苔白膩,脈滑或浮緊,宜選小青龍湯解表散寒,溫肺化飲,麻黃 8g、桂枝、干姜、姜半夏、甘草各 10g細(xì)辛3g,痰多者加二陳湯,陽虛較重,咳喘而不發(fā)熱者,可選麻黃附子細(xì)辛湯合蘇子降氣湯。在氣候炎熱季節(jié)里感邪者,體內(nèi)蓄積了陽氣遇熱邪侵襲,表現(xiàn)出來的證候較重。多見咳喘氣急,痰黃咳吐不易,發(fā)熱惡心,胸悶且痛,舌質(zhì)紅,苔干,脈浮數(shù)。宜疏風(fēng)清熱宣肺,方選麻杏石甘湯加味:麻黃 6g,杏仁、甘草各 10g,石膏、桑白皮、銀花、魚腥草、瓜簍皮各15g。在干燥的季節(jié)發(fā)病者根據(jù)其臨床表現(xiàn),多選用清燥救肺湯加減治療。

肺氣虛損,心血瘀阻型:本證多由肺氣虛,心氣不足,運(yùn)血無力,瘀阻肺內(nèi)而發(fā)病。臨證可見喘而無力,痰多色白又見心悸不寧,頸脈怒張,唇甲紫暗等瘀血之征,脈多結(jié)代。宣于補(bǔ)益心肺,活血通脈。方選參附湯合葶藶大棗瀉肺湯加減:紅參(另燉)、附片、桃、杏仁各10g,生黃芪、厚樸、炙甘草各 15g,丹參、葶藶子各 20g。心動悸重者宜選用炙甘草湯和桃紅四物湯加減治療。或因心血瘀阻,血不利則為水者宜在活血通脈的基礎(chǔ)上加淡滲利濕之品如白茅根、澤瀉、車前子之類。

肺腎兩虛,氣虛不納型:肺主呼氣,腎主呼氣,一呼一納共同完成呼與吸這一過程。肺腎兩虛:不能主氣、納氣,臨癥所見:呼多吸少,喘息而氣不銜接,腰酸肢冷等癥,脈沉細(xì)無力。治宜補(bǔ)肺氣,攝納腎氣。方選人參蛤蚧散加減:人參、冬蟲草、杏仁、川貝、炙甘草各 10g,蛤蚧一對,胡桃肉、桑白皮、旋覆花各 15g,鹿茸 6g。

三焦俱虛,水液代謝功能紊亂:本證多由久病喘咳,遷延日久或年老體弱,肺、脾、腎三臟陽氣俱虛,通調(diào)、輸布、蒸化功能失職,三焦氣化不利,水飲內(nèi)停,溢于肌膚則顏面、四肢水腫,少尿,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)。方宜選腎氣丸加味。或飲留脅下則咳唾引痛,氣短吸促,舌苔白,脈沉或細(xì)弦。宜攻下逐飲,方選十棗湯或大棗葶藶子瀉肺湯,或飲犯胸肺則喘逆倚息,短氣不得臥,舌質(zhì)淡苔白,脈沉而弦。治宜溫肺化飲,方選己椒藶黃丸加減:防己 15g,椒目、甘草各 10g,葶藶子 20g,芫花 3g,牽牛子6g,杏仁12g,白茅根30g。若水氣凌心出現(xiàn)氣促心悸、四肢水腫,按之沒指,面唇發(fā)紺,舌質(zhì)紫暗,脈細(xì)或結(jié)代者,宜溫腎散寒,健脾利水。萬選真武湯加味,制附片 12g,白術(shù)、白芍、甘草各 10g,桂枝、茯苓、車前子、地龍各15g,白茅根60g。以助陽化氣利水。此型相當(dāng)肺心病心衰階段。

痰濁閉肺,擾亂神明型:此型相當(dāng)于肺性腦病階段,多由于肺氣虛,咯痰無力,阻塞氣道,呼多吸少,不能吐故納新(血?dú)饨粨Q功能下降)。血脈營運(yùn)不暢,瘀滯神明之腑加之痰阻氣道,清陽不升,神明被擾,臨證所見神識時(shí)輕時(shí)重,表情淡漠,循衣抹床,撮空理線,嚴(yán)重者神識昏迷,呼吸淺促,唇甲紫暗,舌質(zhì)淡苔膩,脈細(xì)。治宜滌痰開竅醒神,方選蘇合香丸,每次 1丸,3次 /d。口服或鼻飼。

肺氣耗散,元陽欲脫型:此型相當(dāng)于晚期肺心病,因肺氣虛弱,肅降之力失職,累及于腎,腎不納氣,又因心陽虛損不能下溫于腎,命門火衰,心腎之陽欲絕。癥見氣少息促,目呆張口,呼吸衰微,不能接續(xù),汗出肢冷或精神萎糜,舌卷囊縮,脈微欲絕。治宜回陽固脫。方選人參四逆湯加減:紅參、附片各 12g,干姜、鹿茸、肉桂、炙甘草各 10g,水煎服或鼻飼或加服黑錫丹 3～4g。