顱內后循環動脈瘤圍手術期護理

張海英,沈梅芬

(蘇州大學附屬第一醫院神經外科,江蘇蘇州,215006)

顱內后循環動脈瘤又稱椎—基底動脈瘤,約占顱內動脈瘤的11.3%[1],且位置多較隱蔽,與丘腦、腦干、后組顱神經、動脈穿支等關系密切,常突然破裂出血,病死率及致殘率高。椎基底動脈瘤首次出血后僅施之非手術療法者,其1年生存率為58%,隨著外科解剖學、影像學及手術技術的進步,椎基底動脈瘤手術者死亡率為7.2%～12.5%[1],而做好椎基底動脈瘤患者的圍手術期護理對提高患者的手術治愈率及存活率有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2001年1月～2009年12月本院共收治顱內后循環動脈瘤患者51例,男22例,女29例,年齡32～69歲。其中基底動脈分叉部動脈瘤19例,小腦后下動脈瘤12例,椎動脈瘤11例,大腦后動脈瘤9例,所有患者均有蛛網膜下腔出血(SAH)病史,全部經數字減影全腦血管造影術(DSA)及腦CT血管成像(CTA)檢查證實為動脈瘤,均采取手術治療,術后治愈 21例,恢復良好25例,自動出院2例,死亡3例。

1.2 手術方法

顱內后循環動脈瘤手術治療多采用動脈瘤切除、瘤蒂夾閉術,載瘤動脈結扎、動脈瘤孤立術或動脈瘤瘤壁包裹術等方法[2],其中以直視下瘤蒂夾閉術最為合理。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:由于突發劇烈的頭痛、惡心嘔吐,加之擔心病情預后,焦慮、恐懼心理相繼出現。因此入院后護士應及時安置患者,告知絕對臥床休息,積極與患者及家屬溝通,講解本病特點,DSA檢查的目的,強調積極配合治療的正面影響,增強患者的信心。

嚴密觀察病情:予多功能生命體征監護,詳細監測意識、瞳孔及生命體征變化,神經功能的情況,及早發現動脈瘤再次破裂前兆癥狀。

知識宣教:講解有效避免血壓及顱內壓驟然升高的方法、絕對臥床休息的重要性、保持情緒穩定、預防感冒、避免劇烈咳嗽及打噴嚏等相關知識,調節飲食,多食含粗纖維食物,保持大便通暢,對于已發生便秘患者可根據醫囑給予緩瀉劑通便,預防動脈瘤再次破裂。

控制性低血壓:躁動患者遵醫囑予鎮靜劑,有顱內高壓者按時給予脫水劑,如有高血壓病史者遵醫囑并予降壓藥,將血壓控制在低于其基礎血壓的20%,無高血壓者控制血壓在低于其基礎血壓的10%水平[3],降壓期間每10～15 min監測血壓1次,同時注意觀察患者有無意識改變等腦缺血癥狀,并隨時調整給藥速度。

完善各項術前準備,制定有效的急救措施:對于自發性SAH的患者,根據病情輕重選擇不同的手術時機,Hunt-HessⅢ級以上患者,一般采用保守治療2周后進行手術[4]。椎—基底動脈瘤發生再出血時可出現腦神經及腦干損傷癥狀,有顯著的呼吸心跳改變[5],患者病情進展迅速,護士要有的放矢地培訓相關急救知識及技能,積極配合醫生搶救,以免延誤診治時機而增加病死率及致殘率。

2.2 術中護理

對于顱內壓高的患者開顱后可采用過度通氣、給予含地塞米松5 mg的20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注。

術中采用深低溫及血管臨時阻斷技術,即阻斷載瘤動脈近遠端,使動脈瘤在完全無血的情況下行分離、切開、減壓等,以達到滿意的夾閉。特別是對后循環巨大動脈瘤術中可使中心體溫降至15～20℃,并盡量縮短停循環的時間,或每阻斷10 min放開3～5 min行再灌注,阻斷后使血壓平均提升20 mmHg[4]。

2.3 術后護理

病情觀察:嚴密觀察及記錄患者的意識狀態、生命體征、肢體活動等情況,并與術前比較,嚴格交接班,異常時及時通知醫生采取措施。保持各種引流管在位通暢、傷口敷料干燥,準確記錄引流液的顏色、性狀及引流量。

呼吸道的管理:椎—基底動脈瘤手術中如損傷了供應中腦、腦橋或下丘腦等重要結構的穿支動脈[6],術后觀察患者的呼吸頻率、節律是護理重點。本組2例患者術后出現后組顱神經麻痹,長期昏迷、偏癱,其中1例自動出院,1例死亡。對于昏迷或后組顱神經損傷者,應及時清除口腔及氣道內分泌物,解除呼吸道梗阻,防治肺部感染,改善呼吸功能,預防腦缺氧。

體位與活動:術后全麻未醒者予去枕平臥頭偏向一側,意識清醒后,收縮壓在100 mmHg以上者,抬高床頭20～30°,協助每2h軸式翻身,保持皮膚完整及關節功能位,雙下肢在床上進行伸屈活動,以利靜脈回流,防止下肢深靜脈血栓形成。

并發癥的護理:腦動脈痙攣為動脈瘤破裂出血后發生腦缺血的重要原因,也是顱內動脈瘤術后死亡或致殘的主要原因,其發生率為40%～60%[1]。7～14 d為高峰期,且椎—基底動脈瘤破裂后出現的動脈痙攣較頸內動脈系統動脈瘤多。本組3例患者因穿支動脈痙攣供血障礙,死亡2例,自動出院1例。因此,有效防治腦血管痙攣對術后患者的預后恢復至關重要。①藥物治療護理:按醫囑合理使用鈣拮抗劑,擴張腦血管改善腦灌注,如尼莫通50 mL以5 mL/h輸液泵靜脈推注,并觀察其副作用如面紅、心率增快、血壓輕微降低等,過量則使血壓下降明顯,出現心動過速等應停止使用。②升壓擴容稀釋血液治療:術后予抗炎、脫水、補液治療,在解除顱內高壓情況下,控制患者收縮壓維持在130～150 mmHg,靜脈滴注低分子右旋糖苷,改善微循環,降低血液粘稠度。并根據藥物類型合理安排輸液順序,準確計算出入液量,控制輸入速度,以防腦水腫。③蛛網膜下腔持續引流護理:引流瓶位置置于側腦室平面水平,控制引流液在5～10 mL/h,并根據引流液量調整引流瓶高度,從而減少血性腦脊液,降低顱內壓,緩解腦血管痙攣及急性期腦積水的發生。

合理營養、預防應激性潰瘍:對于術后出現飲水嗆咳、吞咽困難、昏迷患者,術后 48 h內留置胃管,抽取胃內容物觀察性質,并予鼻飼米湯、能全力等流質飲食。同時遵醫囑應用H2受體拮抗劑及抗酸藥物如西咪替丁、洛賽克等。

2.4 出院指導

顱內后循環動脈瘤手術治療多采用動脈瘤切除、瘤蒂夾閉術,載瘤動脈結扎、動脈瘤孤立術或動脈瘤瘤壁包裹術等方法,因此必須向患者及家屬說明有效控制血壓穩定的重要性,對于有高血壓病史者應按時服用降壓藥,定期監測血壓變化,避免情緒激動等導致血壓過高、過低而引起動脈瘤夾脫落、移位,指導術后患者遠離磁場。

加強康復訓練,應用藥物及針灸、理療等相結合方法,循序漸進,堅持主動及被動活動的鍛煉,盡早使患者恢復神經功能,提高生存質量。

3 小結

影響顱內后循環動脈瘤手術療效的因素很多,而再破裂出血、腦血管痙攣、肺部感染和交通性腦積水是動脈瘤圍手術期最常見的并發癥,做好充分的術前準備是手術成功的重要條件,采取預見性護理措施預防及觀察并發癥、正確處理并發癥是降低其死亡率,提高生存質量的重要因素。

[1]王總誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:789.

[2]李建文,黃鴻金鹿,李鐵林.基底動脈瘤的診斷和治療[J].國外醫學:腦血管疾病分冊,2002,3:206.

[3]韓蕾.顱內后循環動脈瘤圍手術期的護理160例[J].中國實用護理雜志,2006,8:36.

[4]許百男,姜金利,孫正輝,等.顱內后循環動脈瘤的手術治療[J].中國微侵襲神經外科雜志,2007,12(5):203.

[5]孟國路,趙繼宗,李京生,等.影響顱內動脈瘤手術預后的相關因素分析[J].北京醫學,2003,6:365.

[6]只達石,焦德讓,楊玉山,等.33例椎-基底動脈瘤的臨床觀察[J].中華神經外科雜志,1998,6:360.