快速康復外科理念在結直腸癌患者圍手術期應用的護理研究進展

杜永紅,曾 鈺,金黑鷹

(南京中醫藥大學第三附屬醫院全國肛腸醫療中心,江蘇南京,210001)

快速康復外科(FTS)是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施,減少手術患者生理和心理的創傷應激,以達到患者快速康復的目的[1-3]。目前,加速康復外科應用于臨床最為成功的領域是結腸切除,患者可在術后2～4 d出院,并且患者的免疫功能、營養狀態和器官功能等都可獲得改善[3-5]。其核心是減少患者的創傷和應激損害。它不僅要求手術微創,而且更重視圍手術期的其他處理對手術患者康復的影響[1-2]。

1 圍手術期健康教育

有研究表明[6],約有 80.7%手術患者產生焦慮,68%手術患者產生抑郁,使患者不能很好地配合手術,增加手術過程的危險性和術后并發癥的發生率。為了發揮快速康復外科的優勢,在實施之前應向患者介紹圍手術期的相關知識,包括:①詳細告知康復各階段可能的時間;②對促進康復的各種建議;③鼓勵早期口服進食及下床活動的建議及措施,從而緩解患者的恐懼、焦慮情緒,減輕生理應激反應,使患者平穩渡過圍手術期,減少手術并發癥的發生[3]。

2 擇期手術的術前飲食管理

術前禁食禁飲時間的改變是快速康復外科的一項重要內容。以往為防止Mendelson綜合征的發生,而將術前常規禁食12 h、禁水4 h作為圍手術期術前準備的常規內容[7]。然而長時間的禁食禁水會對患者產生諸多不利的影響,如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等[8-10]。另有研究表明,術前2 h禁飲與傳統禁食相比無不良反應,相反,惡心、嘔吐的發生率較低[11]。因此,FTS認為術前6 h禁食,術前2 h進水或碳水化合物有利于患者的康復;縮短禁飲時間可以增加患者的舒適,減少低血糖等不良反應的發生,減輕術后嘔吐[12]。

3 術前腸道準備

結直腸手術傳統上都進行3 d嚴格腸道準備,包括控制飲食、口服腸道抗生素和瀉藥及機械灌腸等,從而清除腸腔積糞,降低腸道內細菌數量和毒力[13-14]。但這種方法易引起脫水、營養狀態下降和腸道菌群失調等。近來的研究表明,擇期手術不進行腸道準備是安全的,與術后并發癥沒有明顯關系[15-16]。Bucher等的研究甚至認為腸道準備可使術后腹腔感染和吻合口瘺的發生率顯著增加。因此,FTS主張無須常規和嚴格的腸道準備,只要腸內容物不影響手術即可。

4 圍手術期限制液體輸入

控制手術當天及術后液體輸入是快速康復理念中另一個重要的問題。傳統外科在術中和術后多大量輸液以維持理想血壓。但術后應激導致抗利尿激素分泌增加,機體容易出現水鈉潴溜,如再大量輸液將加重心血管負擔,延緩術后胃腸道功能的恢復。有證據表明減少液體輸入量有利于減少術后并發癥的發生并縮短術后住院時間[17]。因此,在維持患者生命體征正常的情況下,應限制患者術后的液體輸入。

5 圍手術期保持體溫

避免圍手術期低溫可以減少對內分泌代謝和交感反應的影響以減少應激,產生損害凝血機制以及白細胞功能、增加心血管負擔等不良影響。有隨機研究表明,通過輸注加溫的液體、吸入加溫的氣體、保暖床墊以及保持正常的體溫,可以減少術后切口感染、心臟并發癥,并且減少術中出血及輸血量。

6 導管的放置、留置時間及護理

以往結直腸手術常規護理的做法是病房安置胃管、尿管,術后常規留置腹腔引流管,并持續到術后較長時間,不但會增加發生并發癥的風險,而且明顯地影響患者術后的活動。FTS主張在腹部擇期手術時不需要常規使用鼻胃管減壓引流和腹腔引流[18],結腸切除術后24 h不建議再使用導尿管,除非是直腸低位前切除,一般須置放3～4 d。

7 疼痛的護理

疼痛是術后患者最常見的癥狀,影響患者術后的康復。良好的鎮痛可以降低手術創傷引起疼痛等應激反應,利于患者早期活動和早期進食,減少心、肺、凝血等多器官系統并發癥的發生?？焖倏祻妥o理組患者在術中經硬膜外或靜脈途徑安置鎮痛泵,術后在護理人員的指導下自控止痛,或定時口服止痛藥,多數患者術后的不適感及焦慮情緒明顯緩解,舒適度增加,達到了良好的止痛效果。

8 術后早期活動與早期進食

FTS主張在充分止痛、微創手術及不常規留置各種管道的前提下,使患者肢體獲得解放,術后當日即可下床活動。研究表明,早期下床活動可促進胃腸功能恢復,減少肺部及凝血系統并發癥,防止肌肉萎縮。而術后早期恢復經口飲食可刺激胃腸道,縮短腸麻痹時間。保護腸功能屏障,減少靜脈輸液和胰島素抵抗,提高抗感染能力,縮短住院時間。Mettei等[19]認為排氣排便不是恢復進食的必然前提。術后12～24 h或更早小腸功能即已恢復,只要患者能耐受經口飲食而不伴腹脹和嘔吐等,術后進食時間甚至可以提早到術后4 h。而Fearon等[20]研究結果顯示,術后早期進食與吻合口瘺無關。

FTS在沒有增加并發癥發生率和病死率的前提下,明顯地縮短了術后住院時間,降低了住院費用,最大限度地利用了有限的醫院資源。圍手術期護理在快速康復外科理念中是不可缺少、至關重要的一環,圍手術期護理的好壞直接關系到患者能否快速康復。FTS理念應當更好地植根于護理人員的意識中,更好地為患者服務[21]。

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