ERCP在老年膽道疾病診治中的應用

秦健斌,付唆林,杜凡,孫明明

(南昌市第一醫院消化科,南昌 330008)

隨著社會人口老齡化,內鏡逆行胰膽管造影術(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)診療技術的普及,老年患者接受ERCP診療機會隨之增加。世界衛生組織把老年定義為年齡≥65歲[1]。這一人群全身各臟器功能逐漸低下,各種各樣基礎疾病患者的比例增高。老年患者年齡增大不是內鏡檢查及治療的禁忌證[1],但要認真評估高齡患者ERCP診治風險與其從ERCP治療中所獲得的療效。為此,本研究探討了ERCP在老年膽道疾病診治中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年7月至2010年7月在南昌市第一醫院住院的膽道疾病患者82例,男49例,女33例;年齡65～84歲,平均 73.4歲。其中37例合并1種或1種以上老年人常見慢性病,如高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎、糖尿病、中風后遺癥等。腹痛 69例,發熱25例,黃疸43例,既往膽囊切除27例(13例開腹膽囊切除,其中2例有開腹膽囊切除及開腹膽總管取石二次開腹手術史;14例腹腔鏡膽囊切除)。82例患者中,經B超、CT或磁共振膽管水成像(MRCP)檢查確診,其中膽總管結石61例[膽總管結石合并膽源性重癥胰腺炎2例,膽總管結石合并急性梗阻性化膿膽管炎(AOSC)4例],膽管癌 6例,乳頭癌 4例,胰頭癌侵犯膽總管3例,膽道蛔蟲2例,膽囊管殘端漏2例,膽總管術后瘢痕狹窄4例。

1.2 方法

所有患者必先行必要的術前準備,包括對合并癥的檢查和處理,如行心電圖、胸部X線片、超聲心動圖、肺功能等檢查以評估心、肺功能。對有合并癥的患者在術前予以治療,以達到 ERCP的基本條件,如控制血壓、血糖等。患者術前靜脈注射杜冷丁50 mg、咪達唑侖5 mg、安定5 mg,根據具體情況酌情增減。術中給予持續吸氧、心電監護。先行ERCP檢查,了解膽胰管病變性質、范圍及程度,結合臨床癥狀采取相應處理方法。對肝外膽管結石者,行EST后用取石網籃取石,如結石直徑＞15 mm或小乳頭、憩室旁乳頭切開大小受限者,先用碎石網籃碎石后再行一次或分次取石。對惡性膽道梗阻者根據臨床情況和經濟條件,行朔料支架內引流(ERBD)或膽道金屬支架內引流術(EMBE)。對術后膽管狹窄或炎癥狹窄則行鼻膽管(ENBD)。對急性梗阻性化膿膽管炎(AOSC)或重癥急性膽源性胰腺炎(SAP)患者先急診行ERCP放置鼻膽引流管,待病情穩定后根據梗阻性質行乳頭括約肌切開(EST)后取石。術后處理:所有患者術后禁食24 h,給予抗炎、抑酸、止血等對癥處理。

2 結果

61例膽總管結石患者中,60例1次或分2次完成取石;僅1例原有ERCP術史復發性膽總管結石合并急性梗阻性化膿膽管炎及敗血癥患者完成ERCP+ENBD 4 h后死亡,未等到擇期網籃取石。6例膽管癌患者均完成EMBE,其中5例存活4個月以上。4例乳頭癌患者中,3例為IB型,均未插管成功,活檢確診腺癌后行外科手術治療;1例IA型行針刀開窗后完成ERCP+ENBD,同時于開窗處活檢確診為腺癌,減黃1周后亦行外科手術治療。3例胰頭癌侵犯膽總管患者中,2例完成ERCP+ENBD;1例未插管成功,改行PTCD治療。2例膽道蛔蟲患者完成EST及網籃取蟲治療。2例膽囊管殘端漏患者完成ERCP+ENBD治療,2周后經鼻膽管造影膽漏消失。4例膽總管術后瘢痕狹窄患者完成ERCP+ENBD。

82例患者中插管成功79例,成功率為96.3%。出血3例,出現持續2～4 d解黑便,其中2例輸血。一過性胰腺炎6例、膽管炎4例,均經內科藥物治療痊愈。1例乳頭旁巨大憩室患者術后出現穿孔,行外科手術治療后痊愈。無ERCP致死病例。

3 討論

隨著人口老齡化,老年膽道疾病的發病率有逐年升高趨勢。由于老年患者臟器功能減退,老年患者急性梗阻性化膿膽管炎(AOSC)或重癥急性膽源性胰腺炎(SAP)等嚴重膽道疾病病死率明顯比其他年齡組高。老年患者客觀上耐受麻醉及傳統開腹手術的比例較低,風險明顯比其他年齡組高,老年患者主觀上同意接受傳統開腹手術比例較低。

ERCP具有創傷小、恢復快、可重復性及并發癥少等優點,已部分取代傳統外科手術,已成為膽胰疾病患者的首選方法,尤其在救治AOSC及SAP時,能迅速減黃降低膽道壓力,優勢明顯。多項研究表明ERCP治療老年患者膽道疾病其并發癥發生率并不比年輕患者高[2-4]。但老年患者發生ERCP并發癥時,病情發展快,并發癥多,危害更為嚴重,需要特別重視[5-6]。老年患者合并疾病較多,而合并的疾病又影響并發癥的治療,導致恢復慢,甚至臟器衰竭而死亡。筆者認為減少老年患者ERCP的風險要注意以下幾點:①除乳頭癌、胰腺黏液囊性腫瘤等少數情況外,以B超、多排CT、MRCP等非侵入性檢查盡可能代替診斷性ERCP,嚴格掌握治療性ERCP適應證。②耐心、詳盡詢問病史及近期服藥情況,評估老年患者全身情況,積極治療合并疾病,權衡合并疾病及本身膽道疾病輕重緩急關系,選擇合適的手術時機。有1例80歲高齡患者術后4 d內持續黑便導致大量輸血,追問病史,該患者記起術前1周一直有口服阿司匹林史。③多做相關檢查,術前盡可能了解膽道疾病的性質、結石大小、位置和膽管及膽管周圍情況,對于應該注意的問題和可能出現的困難要有充分的認識,術中復雜情況出現時能夠從容應對。④由經驗豐富、操作熟練的醫師直接操作,對于AOSC及SAP先行ENBD,擇期取石。對于需碎石者為減少單次操作時間必要時也應分次操作。⑤術中監護生命體征,及時處理。建立靜脈通道、吸氧。術后嚴密觀察,積極預防、治療并發癥。

總之,ERCP是一種安全、有效的微創手術方法,其在老年患者膽道疾病的臨床應用上的意義尤為重要。但要嚴格掌握適應證,充分重視ERCP并發癥的高危因素,避免危險操作,術后妥善處理,就能將老年患者ERCP并發癥控制在較低水平。

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